Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к постановлению Администрации
Приморского края
от 03 декабря 2019 года N 797-па
"Приложение к Порядку оказания
единовременной материальной помощи гражданам,
пострадавшим в результате пожара, за счет средств
резервного фонда Правительства Приморского края
Форма
Начальнику структурного подразделения
краевого государственного казенного
учреждения "Центр социальной
поддержки населения Приморского края"
в ___________________________________
_____________________________________
от __________________________________
_____________________________________
(если изменяли ФИО, то укажите их)
_____________________________________
зарегистрированного (ой) по адресу: _
_____________________________________
Наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность, когда
выдан:
_____________________________________
_____________________________________
контактный телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании единовременной материальной помощи
Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина
_________________________________________________________________________
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина
_________________________________________________________________________
Подтверждаю, что с Порядком предоставления единовременной
материальной помощи ознакомлен (а).
Даю свое согласие министерству труда и социальной политики
Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г.
Владивосток, ул. Пушкинская, 13, на передачу (предоставление,
распространение) моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и
место рождения, место жительства и регистрация, реквизиты документа,
удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего
личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его
органе), номера лицевых счетов в банке, информация о трудовой
деятельности; пол; номер телефона; социальный статус - с использованием
средств автоматизации, а также без использования таких средств на
основании межведомственных запросов в Многофункциональный центр
предоставления государственных и муниципальных услуг либо в орган,
предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий
муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или
органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении
государственных и муниципальных услуг, с целью получения мною разовой
материальной помощи.
Настоящее согласие действует с даты его подписания в течение всего
срока предоставления разовой материальной помощи и может быть отозвано
путем направления письменного заявления в адрес структурного
подразделения краевого государственного казенного учреждения "Центр
социальной поддержки населения Приморского края".
Предоставленную мне по данному заявлению единовременную материальную
помощь прошу перечислять:
на лицевой счет: _____________________, открытый в ______________________
(номер лицевого счета) (наименование кредитной
организации)
в почтовое отделение: _________________________________
(номер почтового отделения)
____ _____________ 20__ г. ______________________________ _______________
(ФИО заявителя (уполномоченного (подпись
представителя)) заявителя,
уполномоченного
представителя)
Даю свое согласие на предоставление единовременной материальной
помощи __________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
___ ________ 20____г. ___________________________________________________
(ФИО, год рождения подпись, дающего согласие на
предоставление ЕМП)
_________________________________________________________________________
Даю свое согласие на предоставление единовременной материальной
помощи __________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
___ ________ 20____г. ___________________________________________________
(ФИО, год рождения подпись, дающего согласие на
предоставление ЕМП)
_________________________________________________________________________
Даю свое согласие на предоставление единовременной материальной
помощи __________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
___ ________ 20____г. ___________________________________________________
(ФИО, год рождения подпись, дающего согласие на
предоставление ЕМП)
_________________________________________________________________________
Документы для назначения в количестве "________" штук
принял "__" ________ 20_ г. _________ ___________________________________
(подпись) (ФИО специалиста структурного
подразделения)
Наличие документов проверил _________ ______________________________
(подпись) (ФИО специалиста структурного
подразделения)
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
от _____ 20__ г. N _______".
<< Назад |
||
Содержание Постановление Администрации Приморского края от 3 декабря 2019 г. N 797-па "О внесении изменений в постановление Администрации... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.