Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Барнаульской городской Думы от 31 августа 2012 г. N 799 настоящее Положение дополнено приложением 1

Приложение 1

к Положению о звании "Почетный

гражданин города Барнаула"

                                 Председателю комитета по социальной

                                 поддержке населения города Барнаула

                                 от_________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                 адрес______________________________

                                 паспорт:______серия______N_________

                                 кем выдан__________________________

                                 дата выдачи________________________

                                 телефон:___________________________

Заявление

   Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как Почетному

гражданину города Барнаула, супругу(е), пережившему(ей) Почетного

гражданина города Барнаула (нужное подчеркнуть).

   Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать:

а) путем зачисления на личный счет__________________________________

кредитной организации_______________________________________________

                                 (наименование организации)

б) через отделение почтовой связи N_________________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

   Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

   За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них

сведений несу ответственность. В случае возникновения переплаты

обязуюсь погасить излишне выплаченную сумму в бюджет города.

   Обязуюсь информировать комитет по социальной поддержке населения

города Барнаула в течение 10 дней о лишении звания "Почетный

гражданин города Барнаула"; для супругов, переживших Почетного

гражданина города - о вступлении в повторный брак, а также о лишении

умершего супруга звания "Почетный гражданин города Барнаула" (нужное

подчеркнуть).

"___"___________г.                          ________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы приняты "___"__________20___г. N_______

Подпись специалиста______________(с расшифровкой фамилии)