Приложение. Заявление о выдаче справки о состоянии расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам и справки об исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов (форма по КНД 1114237)

Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Adobe Reader и образец ее заполнения

/-\           /-\         /-----------------------\                 Приложение

| | штрих-код | |  ИНН(1) | | | | | | | | | | | | |                 к приказу ФНС России

\-/ 2250 1011 \-/         \-----------------------/                 от "__" _______ 2019 г.

                          /-----------------\      /-----\          N ____________

                   КПП    | | | | | | | | | | Стр. |0|0|1|

                          \-----------------/      \-----/

     Форма по КНД 1114237

                                 Заявление о выдаче справки

о состоянии расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам и справки об

  исполнении обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов

                                          /-------\

Представляется в налоговый орган (код)(2) | | | | |

                                          \-------/

                         /-\

Признак физического лица | | 1 - физическое лицо, не являющееся индивидуальным предпринимателем

                         \-/ 2 - физическое лицо, зарегистрированное в качестве индивидуального

                                 предпринимателя

      (наименование организации (фамилия, имя, отчество(3) физического лица))

Сведения о физическом лице(4):

                                                                                    /---\

Сведения о документе, удостоверяющем личность:                Код вида документа(5) | | |

                                                                                    \---/

              /---------------------------------------\             /---\ /---\ /-------\

Серия и номер | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата выдачи | | |.| | |.| | | | |

              \---------------------------------------/             \---/ \---/ \-------/

Прошу выдать справку:/-\1 - о состоянии расчетов по

                     | |    налогам, сборам, страховым              /---\ /---\ /-------\

                     \-/    взносам, пеням, штрафам,   по состоянию | | |.| | |.| | | | |

                            процентам                           на: \---/ \---/ \-------/

                        2 - об исполнении обязанности по уплате

                            налогов, сборов, страховых взносов,

                            пеней, штрафов, процентов

                       /-\

Способ выдачи справки: | | 1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление

                       \-/ 2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и

                               муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено

                               настоящее заявление, для чего выражаю согласие на передачу

                               справки в МФЦ на бумажном носителе

                           3 - по почте по имеющемуся у налогового органа адресу налогоплательщика

                                         /---------------------------------------\

Номер контактного телефона (при наличии) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                         \---------------------------------------/

                        /-----\                                                      /-----\

Заявление составлено на |0|0|1| странице с приложением подтверждающих документов или | | | | листах

                        \-----/ их копий на                                          \-----/

---------------------------------------------------------------------------------------

     Достоверность и полноту сведений,    |  Заполняется работником налогового органа

     указанных в настоящем заявлении,     |                      или МФЦ

              подтверждаю:                |

/-\                                       |     Сведения о приеме заявления

| | 1 - налогоплательщик                  |                                          /---\

\-/ 2 - представитель налогоплательщика(6)|Настоящее заявление представлено (код)(7) | | |

                                          |   /-----\                                \---/

                                          |на |0|0|1| странице

/---------------------------------------\ |   \-----/

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |с приложением подтверждающих документов

\---------------------------------------/ |

/---------------------------------------\ |                /-----\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |или их копий на | | | | листах

\---------------------------------------/ |                \-----/

/---------------------------------------\ |                       /---\ /---\ /-------\

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Дата представления     | | |.| | |.| | | | |

\---------------------------------------/ |заявления              \---/ \---/ \-------/

      (фамилия, имя, отчество(3)          |

     представителя налогоплательщика)     |

                    /---\ /---\ /-------\ |

Подпись ______ Дата | | |.| | |.| | | | | |

                    \---/ \---/ \-------/ |

   Наименование и реквизиты документа,    |

 подтверждающего полномочия представителя |

          налогоплательщика               |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/ |

/---------------------------------------\ |

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |_______________________        _____________

\---------------------------------------/ |   Фамилия, И.О.(3)              Подпись

______________________________

(1) Заполняется в отношении физического лица, имеющего документ о присвоении идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации, выписка из Единого государственного реестра налогоплательщиков и другое) и использующего ИНН при представлении настоящего заявления.

(2) Справочная информация о кодах налоговых органов размещена на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

(3) Отчество указывается при наличии.

(4) Заполняется физическим лицом, не являющимся индивидуальным предпринимателем, в случае незаполнения ИНН.

(5) Указывается соответствующий код вида документа: "21" - паспорт гражданина Российской Федерации; "03" - свидетельство о рождении; "07" - военный билет; "08" - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; "10" - паспорт иностранного гражданина; "11" - свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; "12" - вид на жительство в Российской Федерации; "13" - удостоверение беженца; "14" - временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации; "15" - разрешение на временное проживание в Российской Федерации; "18" - свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; "23" - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; "24" - удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; "27" - военный билет офицера запаса.

(6) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.

(7) 01 - на бумажном носителе (по почте); 02 - на бумажном носителе (лично); 17 - на бумажном носителе (через МФЦ).

/-\                                                                   /-\

| |                                                                   | |

\-/                                                                   \-/