Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 08.11.2019 N 315-631/19П/од

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

(адрес)

код медицинской организации по ОКПО, по ОГРН

Извещение
об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество: __________________________________________________________________ (заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении: ___________________________________________________________

3. Дата рождения:

число

месяц

год

4. Пол: М

Ж

5. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований:

6. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II группа - 3, III группа - 4. нет - 5 (в случае установления): __________________________________________________________________________

7. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи указанных документов: __________________________________________________________________ (наименование) серия __________ номер __________ выдан "__" __________ ____ года _______________________________________________________________________________________ (кем выдан)

8. Серия и номер ОМС:

9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <*> _______________________________________________________________________________________

10. Диагноз заболевания (состояние): ______________________________________________________

11. Код заболевания по МКБ <**>:

12. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии):

-

-

-

13. Обоснование для исключения (указать причину): ________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление	________________________ (фамилия, имя, отчество)	_________ (подпись)
Руководитель медицинской организации:	________________________ (фамилия, имя, отчество)	_________ (подпись)

Дата выдачи направления:

число

месяц

год

М.П.

<*> Полис обязательного медицинского страхования.

<**> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.