Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 08.11.2019 N 315-631/19П/од

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

(адрес)

код медицинской организации по ОКПО, по ОГРН

Направление
на включение сведений в региональный сегмент Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________________________ (заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении: ________________________________________________________

3. Дата рождения:

число

месяц

год

4. Пол: М

Ж

5. Адрес места жительства: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

6. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований:

7. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления): __________________________________________________________________________

8. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи указанных документов: __________________________________________________________________ (наименование) серия __________ номер __________ выдан "__" __________ ____ года _______________________________________________________________________________________ (кем выдан)

9. Серия и номер ОМС:

10. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <*> _______________________________________________________________________

11. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии):

-

-

-

12. Диагноз заболевания (состояние): ______________________________________________________

13. Код заболевания по МКБ <**>:

14. Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые установлен диагноз заболевания, включенного в Перечень <***>, _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________

15. Сведения о включении в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи": да нет (нужное подчеркнуть)

16. Сведения о выписке лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <***>, ________________________________________________ _________________________________________________________________________________

17. Сведения об отпуске лекарственных препаратов для медицинского применения для лечения заболевания, включенного в Перечень <***>, ________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление	________________________ (фамилия, имя, отчество)	_________ (подпись)
Руководитель медицинской организации:	________________________ (фамилия, имя, отчество)	_________ (подпись)

Дата выдачи направления:

число

месяц

год

М.П.

<*> Полис обязательного медицинского страхования.

<**> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

<***> Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, утвержденный постановлением Правительства от 26 апреля 2012 г. N 403 "О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, и его регионального сегмента" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012. N 19, ст. 2428; N 37, ст. 5002).