Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
из бюджета Республики Крым
субсидии юридическим лицам,
не являющимся государственными
учреждениями, на осуществление
мероприятий по профилактике ВИЧ

                                     Министерство здравоохранения

                                     Республики Крым

                                     от__________________________

                                        (наименование заявителя)

                       Заявление

               о предоставлении субсидии

Сведения о юридическом лице:

1) _____________________________________________________________;

    (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

2) Адрес (место нахождения): ___________________________________;

3) ИНН/КПП _____________________________________________________;

4) Адрес электронной почты _____________________________________;

                        (для осуществления официальной переписки)

5) Наименование банка __________________________________________;

6) Номер счета в банке _________________________________________.

В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики

Крым субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными

учреждениями, на осуществление мероприятий по профилактике ВИЧ,

утвержденным постановлением Совета министров Республики Крым

от ____________ года N_____ (далее - Порядок), прошу предоставить

субсидию на ________________________________________________ (вид

затрат) в размере ___________________________ руб. _________ коп.

                     (цифрами и прописью)

за период ________________.

Заявляю о том, что в отношении___________________________________

                                   (наименование заявителя)

на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящего

заявления:

1) не проводятся процедуры реорганизации или ликвидации,

отсутствует решение арбитражного суда о возбуждении дела о

банкротстве или о признании банкротом и об открытии конкурсного

производства, не приостановлена деятельность в порядке,

предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных

правонарушениях;

2) не имеется просроченной задолженности по возврату в бюджет

Республики Крым субсидии, бюджетных инвестиций, предоставленных

в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной

просроченной задолженности по иным видам государственной

поддержки перед бюджетом Республики Крым.

Заявляю, что у___________________________________________________

                         (наименование заявителя)

отсутствует просроченная (неурегулированная) задолженность по

денежным обязательствам перед Республикой Крым, из бюджета

которой предоставляется субсидия.

Кроме того, заявляю, что _______________________________________:

                               (наименование заявителя)

1) не является иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого

доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации

которых являются государство или территория, включенные в

утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации

перечень государств и территорий, предоставляющих льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих

раскрытия и представления информации при проведении финансовых

операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

2) не получал средства из бюджета Республики Крым в текущем

финансовом году в соответствии с иными нормативными правовыми

актами, муниципальными правовыми актами на цели, предусмотренные

Порядком.

Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств на

предмет достоверности.

Приложение: документы согласно описи на _______ л. в _______ экз.

_________________________________________________________________

  (должность руководителя)   (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"____"____________ 20____ г.