Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления из бюджета
Республики Крым субсидии юридическим лицам,
не являющимся государственными учреждениями,
на осуществление мероприятий по обеспечению
лиц лекарственными препаратами, предназначенными
для профилактики инфекционных заболеваний,
включая иммунопрофилактику

                                        Министерство здравоохранения

                                        Республики Крым

                                        от__________________________

                                        (наименование заявителя)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

Сведения о юридическом лице:

1) ________________________________________________________________;

     (полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)

2) Адрес (место нахождения): ______________________________________;

3) ИНН/КПП ________________________________________________________;

4) Адрес электронной почты ________________________________________;

                           (для осуществления официальной переписки)

5) Наименование банка _____________________________________________;

6) Номер счета в банке ____________________________________________.

     В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики

Крым субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными

учреждениями, на осуществление мероприятий по обеспечению лиц

лекарственными препаратами, предназначенными для профилактики

инфекционных заболеваний, включая иммунопрофилактику, утвержденным

постановлением Совета министров Республики Крым от______________года

N ________________, (далее - Порядок), прошу предоставить субсидию

на __________________________________________________ (вид затрат) в

размере _____________________________________________ руб. ____ коп.

                  (цифрами и прописью)

за период _________________________________________________________.

Заявляю о том, что в отношении _____________________________________

                                      (наименование заявителя)

на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи настоящего

заявления:

1) не проводятся процедуры реорганизации или ликвидации, отсутствует

   решение арбитражного суда о возбуждении дела о банкротстве или о

   признании банкротом и об открытии конкурсного производства, не

   приостановлена деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом

   Российской Федерации об административных правонарушениях;

2) не имеется просроченной задолженности по возврату в бюджет

   Республики Крым субсидии, бюджетных инвестиций, предоставленных в

   том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной

   просроченной задолженности по иным видам государственной

   поддержки перед бюджетом Республики Крым.

Заявляю, что у _____________________________________________________

                             (наименование заявителя)

отсутствует просроченная (неурегулированная) задолженность по

денежным обязательствам перед Республикой Крым, из бюджета которой

предоставляется субсидия.

Кроме того, заявляю, что __________________________________________:

                                   (наименование заявителя)

1) не является иностранным юридическим лицом, а также российским

   юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

   участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых

   являются государство или территория, включенные в утверждаемый

   Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и

   территорий, предоставляющих льготный налоговый режим

   налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

   представления информации при проведении финансовых операций

   (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности

   превышает 50 процентов;

2) не получал средства из бюджета Республики Крым в текущем

   финансовом году в соответствии с иными нормативными правовыми

   актами, муниципальными правовыми актами на цели, предусмотренные

   Порядком.

Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

Даю согласие на проведение проверки изложенных обстоятельств

на предмет достоверности.

Приложение: документы согласно описи на ___________ л. в ______ экз.

__________________________   ____________   ________________________

 (должность руководителя)      (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.