Приложение N 3. Заявление законных представителей несовершеннолетнего

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим 16 лет"

                                                      Главе Администрации

                                     Железнодорожного района города Пензы

                              __________________________________________,

                              (Ф.И.О. (отчество - при наличии) заявителя)

                              проживающего: _____________________________

                              ___________________________________________

                              тел. ______________________________________

                              ___________________________________________

                                  (документ, удостоверяющий личность)

                              серия _________________ N _________________

                              когда и кем выдан _________________________

                              ___________________________________________

                                Заявление

     Настоящим заявлением даю согласие  на вступление в брак моей (моему)

подопечной (подопечному) _______________________________________________,

                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

с гражданином (гражданкой) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения)

проживающим(ей) по адресу: ______________________________________________

______________                                            _______________

    (дата)                                                   (подпись)