Приложение N 1. Заявление брачующихся

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим 16 лет"

                                                      Главе Администрации

                                     Железнодорожного района города Пензы

                              __________________________________________,

                              (Ф.И.О. (отчество - при наличии) заявителя)

                              проживающего: _____________________________

                              ___________________________________________

                              тел. ______________________________________

                              ___________________________________________

                                  (документ, удостоверяющий личность)

                              серия _________________ N _________________

                              когда и кем выдан _________________________

                              ___________________________________________

                                Заявление

     Прошу разрешить мне  вступить  в  брак  с  гражданином  (гражданкой)

________________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. (отчество - при наличии), дата рождения)

проживающим(ей) по адресу: ______________________________________________

в связи с ______________________________________________________________,

                                (указать причину)

     Решение, принятое по  результатам  моего  заявления,  прошу  (нужное

отметить в квадрате):

	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении в Администрацию
	выдать на бумажном носителе через МФЦ
	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________                                            _______________

    (дата)                                                   (подпись)