Приложение N 5. Заявка на участие в конкурсном отборе крестьянских фермерских хозяйств для предоставления грантов в форме субсидий на развитие семейной животноводческой фермы

Приложение N 5

Утверждена
приказом
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 08.11.2019 N 79

Форма

N ____ от _______________ 20__ г. <*>

Заявка
на участие в конкурсном отборе крестьянских фермерских хозяйств для предоставления грантов в форме субсидий на развитие семейной животноводческой фермы

1. Ознакомившись с Положением о предоставлении грантов в форме субсидий на развитие семейной животноводческой фермы, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 31.05.2012 N 205а "О предоставлении бюджетных средств на поддержку начинающих фермеров и развитие семейных животноводческих ферм в Томской области" (приложение N 2) (далее - Положение),

__________________________________________________________________________,

(наименование заявителя)

сообщаю о согласии с условиями Положения и направляю настоящую заявку и документы для участия в конкурсном отборе для предоставления грантов в форме субсидий на развитие семейной животноводческой фермы.

2. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	Основной код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
6	Юридический адрес заявителя
7	Место нахождения заявителя
8	Место реализации плана по развитию крестьянского фермерского хозяйства и увеличению объема реализуемой сельскохозяйственной продукции

Настоящим подтверждаю:

- достоверность информации, содержащейся в документах, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области для получения гранта в форме субсидии на развитие семейной животноводческой фермы (далее - грант);

- соответствие требованиям, установленным пунктом 6 приложения к Положению о предоставлении грантов в форме субсидий на развитие семейной животноводческой фермы, утвержденному постановлением Администрации Томской области от 31.05.2012 N 205а "О предоставлении бюджетных средств на поддержку начинающих фермеров и развитие семейных животноводческих ферм в Томской области" (приложение N 2), в том числе отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе, в соответствии с иными правовыми актами, и просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Томской областью, из областного бюджета которой планируется предоставление гранта, неполучение средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области на цель предоставления гранта.

____________________________	_________	____________________________________
(наименование заявителя)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________ 20__ год

Место печати (при наличии)