Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе для предоставления грантов в форме субсидии на развитие материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива

Приложение N 2

Утверждена
приказом
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 08.11.2019 N 81

Форма

N ____ от _______________ 20__ г. <*>

Заявка
на участие в конкурсном отборе для предоставления грантов в форме субсидии на развитие материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива

1. Ознакомившись с Положением о предоставлении грантов в форме субсидий на развитие материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 10.07.2015 N 265а "О предоставлении бюджетных средств на поддержку сельскохозяйственной кооперации в Томской области" (далее - Положение),

__________________________________________________________________________,

(наименование заявителя)

сообщаю о согласии с условиями Положения и направляю настоящую заявку и документы для участия в конкурсном отборе для предоставления грантов в форме субсидии на развитие материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива.

2. Настоящей заявкой подтверждаю, что на дату ее подачи в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области соответствую требованиям, установленным пунктом 6 приложения к Положению.

3. Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	Основной код по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД)
6	Юридический адрес заявителя
7	Место нахождения заявителя
8	Место реализации плана развития материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива на пять лет
9	Доля объема сбора и переработки, транспортировки, хранения сельскохозяйственной продукции собственного производства членов заявителя, включая продукцию первичной переработки, произведенную заявителем из сельскохозяйственного сырья собственного производства членов заявителя, а также от выполненных работ (услуг) для членов заявителя в общем объеме
10	Размер выручки за счет осуществления перерабатывающей и (или) сбытовой деятельности сельскохозяйственной продукции, дикорастущих плодов, грибов и ягод
11	Площадь земельного участка, принадлежащего заявителю на праве пользования сроком более 1 года или на праве собственности

Настоящим подтверждаю:

- достоверность информации, содержащейся в документах, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области для получения гранта в форме субсидии на развитие материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива (далее - грант);

- соответствие требованиям, установленным постановлением Положением, в том числе отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Томской областью, из областного бюджета которой планируется предоставление гранта, неполучение средств из областного бюджета в соответствии с иными правовыми актами на цель предоставления гранта, планируемые заявителем затраты на развитие материально-технической базы ранее не осуществлялись с использованием средств государственной поддержки.

____________________________	_________	____________________________________
(наименование заявителя)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________ 20__ год

Место печати (при наличии)