Приложение N 1. Заявление о предоставлении гранта

Приложение N 1

Утверждена
приказом
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 08.11.2019 N 81

Форма

N ____ от _______________ 20__ г. <*>

В Департамент по социально-экономическому
развитию села Томской области,
Место нахождения: г. Томск, ул. Пушкина, 16/1
_____________________________________________
(наименование заявителя)
_____________________________________________

Заявление
о предоставлении гранта

Прошу предоставить грант в форме субсидии на развитие материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива в соответствии с Положением о предоставлении грантов в форме субсидий на развитие материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива, утвержденным постановлением Администрации Томской области от 10.07.2015 N 265а "О предоставлении бюджетных средств на поддержку сельскохозяйственной кооперации в Томской области" (далее - Положение) в сумме ______________(___________________________) рублей ____ копеек.

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11	Реквизиты для перечисления гранта:
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	Банковский идентификационный код (БИК)
12	Наименование системы налогообложения

Настоящим подтверждаю:

- достоверность информации, содержащейся в документах, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области для получения гранта в форме субсидии на развитие материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива (далее - грант);

- соответствие условиям предоставления гранта, установленным Положением, в том числе:

1) использование гранта в срок не более 24 месяцев со дня его получения;

2) использование имущества, приобретаемого за счет гранта, исключительно для развития материально-технической базы кооператива в течение срока реализации плана развития материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива на пять лет;

3) включение в неделимый фонд кооператива имущества, приобретаемого за счет гранта;

4) софинансирование за счет собственных и (или) заемных средств не менее 40% стоимости каждого наименования затрат, указанных в плане расходов, представленном в конкурсную комиссию для предоставления грантов в форме субсидии на развитие материально-технической базы сельскохозяйственного потребительского кооператива и согласования изменений плана расходов;

5) использование гранта в соответствии с перечнем затрат, предусмотренным пунктом 17 Положения;

6) запрет приобретения за счет средств гранта иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением целей предоставления этих средств иных операций, определенных нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами, регулирующими предоставление гранта указанным юридическим лицам;

7) создание не менее 1 нового постоянного рабочего места на каждые 3 млн рублей гранта в году его получения, но не менее 1 нового постоянного рабочего места на один грант;

8) использование гранта в соответствии с планом расходов.

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (главы) заявителя)

даю свое согласие Департаменту по социально-экономическому развитию села Томской области, расположенному по адресу: г. Томск, ул. Пушкина, д. 16/1 на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

- номер телефона.

Цель обработки персональных данных - получение гранта.

Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределенный срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению, направленному в адрес Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области.

Даю согласие на осуществление Департаментом по социально-экономическому развитию села Томской области и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления гранта.

____________________________	_________	____________________________________
(наименование заявителя)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_______________ 20__ год

Место печати (при наличии)

<*> Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Департаменте по социально-экономическому развитию села Томской области (заполняется сотрудником Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области).