Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ департамента здравоохранения Костромской области от 2 декабря 2019 г. N 640 "О порядке направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, находящихся на амбулаторно-поликлиническом обследовании и лечении в государственных медицинских организациях Костромской области на обследование и лечение по видам медицинских работ и услуг (за исключением высокотехнологичных), при невозможности их выполнения на территории Костромской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Порядок возмещения пациентам, находящимся на амбулаторно-поликлиническом обследовании и лечении в государственных медицинских организациях Костромской области, затрат на виды медицинских работ и услуг пациентам, находящимся на амбулаторно-поликлиническом обследовании и лечении в государственных медицинских организациях Костромской области (за исключением высокотехнологичных), при невозможности их выполнения на территории Костромской области)
- Приложение. Форма заявления на возмещение затрат на виды медицинских работ и услуг, оказанных гражданину за пределами Костромской области по направлению департамента здравоохранения Костромской области (рекомендациям федеральной медицинской организации о необходимости динамического наблюдения пациента за пределами Костромской области)
Приложение. Форма заявления на возмещение затрат на виды медицинских работ и услуг, оказанных гражданину за пределами Костромской области по направлению департамента здравоохранения Костромской области (рекомендациям федеральной медицинской организации о необходимости динамического наблюдения пациента за пределами Костромской области)
Приложение
к Порядку
возмещения пациентам, находящимся
на амбулаторно-поликлиническом обследовании
и лечении в государственных медицинских
организациях Костромской области, затрат на
виды медицинских работ и услуг пациентам,
находящимся на амбулаторно-поликлиническом
обследовании и лечении в государственных
медицинских организациях Костромской области
(за исключением высокотехнологичных), при
невозможности их выполнения на
территории Костромской области)
Форма
заявления на возмещение затрат на виды медицинских работ и услуг, оказанных гражданину за пределами Костромской области по направлению департамента здравоохранения Костромской области (рекомендациям федеральной медицинской организации о необходимости динамического наблюдения пациента за пределами Костромской области)
Департамент здравоохранения
Костромской области
от __________________________
(Ф.И.О. полностью)
_____________________________
______________ года рождения,
проживающей (его) по адресу:
_____________________________
_____________________________
паспорт серии _____ N _______
выдан "__" ________ ____ года
_____________________________
Инвалид _____________________
Номер телефона: _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возместить мне расходы за медицинские работы и услуги ________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской работы и услуги)
в сумме _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
проведенное по направлению департамента здравоохранения Костромской
области (рекомендациям федеральной