Приложение. Форма заявления на возмещение затрат на виды медицинских работ и услуг, оказанных гражданину за пределами Костромской области по направлению департамента здравоохранения Костромской области (рекомендациям федеральной медицинской организации о необходимости динамического наблюдения пациента за пределами Костромской области)

Приложение
к Порядку
возмещения пациентам, находящимся
на амбулаторно-поликлиническом обследовании
и лечении в государственных медицинских
организациях Костромской области, затрат на
виды медицинских работ и услуг пациентам,
находящимся на амбулаторно-поликлиническом
обследовании и лечении в государственных
медицинских организациях Костромской области
(за исключением высокотехнологичных), при
невозможности их выполнения на
территории Костромской области)

Форма
заявления на возмещение затрат на виды медицинских работ и услуг, оказанных гражданину за пределами Костромской области по направлению департамента здравоохранения Костромской области (рекомендациям федеральной медицинской организации о необходимости динамического наблюдения пациента за пределами Костромской области)

                                            Департамент здравоохранения

                                            Костромской области

                                            от __________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

                                            _____________________________

                                            ______________ года рождения,

                                            проживающей (его) по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            паспорт серии _____ N _______

                                            выдан "__" ________ ____ года

                                            _____________________________

                                            Инвалид _____________________

                                            Номер телефона: _____________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу возместить мне расходы за медицинские работы и услуги ________

_________________________________________________________________________

                (наименование медицинской работы и услуги)

в сумме _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведенное  по   направлению  департамента  здравоохранения  Костромской

области    (рекомендациям    федеральной    медицинской    организации  о

необходимости  динамического наблюдения пациента за пределами Костромской

области)

в _______________________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

"__" _________ 201__ г.

                Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документа	V в случае наличия
1	направление департамента здравоохранения Костромской области
2	рекомендации федеральной медицинской организации о необходимости динамического наблюдения пациента за пределами Костромской области
3	выписка из истории болезни
4	заключение о проведенном исследовании
5	квитанцию об оплате
6	кассовый чек
7	акт выполненных работ
8	банковские реквизиты (копия сберегательной книжки с указанием номера лицевого счета)
9	копия паспорта
10	договор на оказание медицинских услуг
11	Иное (указать)

"__" _________ 201__ г.                ___________ подпись