Приложение. Форма направления на обследование и лечение по видам медицинских работ и услуг, не оказываемым на территории Костромской области (за исключением высокотехнологичных)

Приложение
к Порядку
направления граждан Российской Федерации,
проживающих на территории Костромской области,
находящихся на амбулаторно-поликлиническом
обследовании и лечении в государственных
медицинских организациях Костромской области
на обследование и лечение по видам медицинских
работ и услуг (за исключением высокотехнологичных),
при невозможности их выполнения на
территории Костромской области

Форма направления
на обследование и лечение по видам медицинских работ и услуг, не оказываемым на территории Костромской области (за исключением высокотехнологичных)

                        О направлении граждан

     Департамент  здравоохранения  Костромской области направляет на (вид

исследования, ФИО пациента, дата рождения, адрес проживания, диагноз).

__________________________ ____________ _________________________________

 (наименование должности)    (подпись)       (расшифровка подписи)

ФИО исполнителя

(телефон)