Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 4 декабря 2019 года N 543

Приложение
к Положению
о единовременной выплате
при рождении первого ребенка

Директору ________ филиала
Государственного бюджетного
учреждения "Чукотский окружной
комплексный Центр социального
обслуживания населения"
от гражданина
___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
___________________________________
___________________________________
Контактный телефон:
___________________________________

Заявление
о назначении единовременной выплаты при рождении первого ребенка

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________________

____________________________________________________________________ _____

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) 1 ________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

СНИЛС __________________________________________________________________

Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

да, ______________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) 1

нет

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я имел(-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

____________________________________________________________________ ____

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа). 1

нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

заявляю, что нигде не работал(-а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Прошу перечислить мне единовременную выплату при рождении первого ребенка (нужное отметить):

на счет в кредитной организации ____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации

через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического места жительства

Уведомление о принятом решении прошу направить на почтовый адрес

____________________________________________________________________ __________

(указать адрес)

Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем, заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и ведения совместного хозяйства. Сведения о родителе (усыновителе) ребенка, состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного или совместного проживания.

Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (усыновителя), не являющегося заявителем (без сокращений)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, в период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел(-а) в

____________________________________________________________________ ___

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа) 1

нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Сведения о доходах семьи (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)

Заявляю, что за 12 последних месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):

не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т. п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации
пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
выплаты безработным
меры социальной поддержки

получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода 1
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____________

Заявляю, что я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения единовременной выплаты при рождении первого ребенка. Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

Дата ________________ Подпись ___________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________ ____,

(когда и кем)

проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ____,

настоящим даю свое согласие на обработку в ________________________________

____________________________________________________________________ ____,

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _______________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие даётся мной для назначения и получения единовременной выплаты при рождении первого ребенка.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

(линия отреза)

Расписка

От _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении единовременную выплату при рождении первого ребенка

1. _________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________ ______

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста _________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

______________________________________

подпись специалиста Ф.И.О. специалиста

1 сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов