Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3

к Административному регламенту

"Назначение и выплата

единовременной адресной социальной

помощи на улучшение жилищных условий

многодетным семьям, воспитывающим

пятерых и более детей",

утвержденному приказом

Министерства труда

и социальной защиты КБР

от 25 ноября 2019 г. N 357-П

Директору

ГКУ "Центр труда, занятости

и социальной защиты"

___________________ (района/города)

__________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

паспорт__________________

дата выдачи ____________

Заявление

Прошу назначить мне, _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

единовременную адресную социальную помощь на улучшение жилищных условий

многодетным семьям, воспитывающим пятерых и более детей.

Состав семьи:

заявитель

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

супруга (супруг)

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, год рождения,

____________________________________________________________________ _______

данные паспорта, адрес проживания)

дети:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, год рождения,

____________________________________________________________________ _______

данные паспорта, адрес проживания)

Мне известно, что представленные мною сведения подлежат проверке, и в

случае подтверждения их недостоверности либо обстоятельств, указанных в

пункте 40 Правил, мне будет отказано в направлении средств единовременной

адресной социальной помощи.

В соответствии с разделом VI Правил для направления средств

единовременной адресной социальной помощи, утвержденных постановлением

Правительства КБР от 18.01.2012 N 2-ПП, предоставляю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ___

2.__________________________________________________________________ ___

Я, ___________________________________________________________(Ф.И.О.),

даю свое согласие ГКУ "Центр труда, занятости и социальной защиты

_______________" и Министерству труда, занятости и социальной защиты КБР на

обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение), в том числе получение и обработку

моих персональных данных, полученных из иного органа исполнительной власти,

органа местного самоуправления и подведомственных им организаций в целях

предоставления мне государственной услуги, в случае необходимости получение

моих персональных данных из других органов исполнительной власти, органов

местного самоуправления, подведомственных им организаций с целью

определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с

окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием

для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Личная подпись ______________ _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

"___" ___________ 20__ г.

------------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы

гр. _________________________________________

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста, принявшего заявление с документами (расшифровка подписи)