Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
Юрьев-Польского района
от 31 октября 2019 г. N 1490

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления заключения

                                  Заключение

    Управления образования администрации муниципального образования

 Юрьев-Польский район о возможности временной передачи ребенка (детей) в

            семью гражданина, постоянно проживающего на территории

                               Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

                                    (адрес места жительства,

                                  подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

     Характеристика    семьи   (в  частности,  состав,  наличие  детей  с

указанием  возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами

семьи,  наличие близких родственников и их отношение к временной передаче

ребенка (детей) в семью) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

Характеристика состояния здоровья  (общее состояние здоровья,  отсутствие

заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью) _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью ___________________

_________________________________________________________________________

Наличие в документах, представленных гражданином _______________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                       (при наличии))

обстоятельств, препятствующих временной  передаче ребенка  (детей) в  его

семью

_________________________________________________________________________

         (не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)

Заключение о  возможности   временной  передачи ребенка  (детей) в  семью

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении гражданина/невозможно

                              с указанием причин)

___________________________________ ___________ _______________________

(заместитель главы администрации      (подпись)        (Ф.И.О.)

по социальным вопросам, начальник

Управления образования)

М.П.