Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Юрьев-Польского района
от 31 октября 2019 г. N 1490

                                   В Управление образования администрации

                                   муниципального образования

                                   Юрьев-Польский район

                                   от ___________________________________

                                Заявление

      гражданина о выдаче заключения Управления образования

   администрации муниципального образования Юрьев-Польский район

      о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

     Я, _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее,

                               в именительном падеже)

_________________________________________________________________________

                     (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: ___________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

       места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)

_________________________________________________________________________

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

Указывается полный адрес места   пребывания,  в   случае его   отсутствия

ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

    с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

     подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в

     том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

              Российской Федерации, обучался(лась)

Номер телефона __________________________________________________________

                                 (указывается при наличии)

     Сведения  о  наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования:

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                                  год рождения)

_________________________________________________________________________

Жилищные условия,  состояние  здоровья и  характер  работы позволяют  мне

временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

   (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

  подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность

справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) <*>

Иные документы:

1.

2.

3.

     <*>  Приказ  Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18

июня    2014 г.    N 290н    "Об    утверждении    Порядка   медицинского

освидетельствования  граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять

под  опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот

и  детей,  оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о

результатах      медицинского    освидетельствования    таких    граждан"

(зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации  28  июля

2014 г., регистрационный N 33306).