Приложение

Приложение
к Положению о премиях Губернатора
Челябинской области работникам
системы социальной защиты населения
(в редакции постановления
Губернатора Челябинской области
от 4 декабря 2019 г. N 531)

            Представление кандидата на премию Губернатора

                        Челябинской области

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Должность, место работы
3.	Число, месяц, год рождения
4.	Место рождения
5.	Серия и номер паспорта, кем и когда выдан
6.	Домашний адрес с индексом
7.	Контактный телефон
8.	Общий стаж работы
9.	Стаж работы в системе социальной защиты населения
10.	Стаж работы в данном органе (учреждении)
11.	Государственные, ведомственные, региональные, отраслевые награды и поощрения (даты награждений)
12.	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
13.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Руководитель органа (учреждения) ___________________________________

                                              (подпись)

(фамилия, имя, отчество)              М.П.

"___" ____________ 20__ г.