Приложение 5. Заявление

Приложение 5

к Правилам размещения

рекламных конструкций

в муниципальном образовании

город Заринск Алтайского края

                                     -------------------------------------------

                                     Наименование органа местного самоуправления

                                            (структурного подразделения)

                                   Заявление

Полное юридическое название организации: ---------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------

Банковские реквизиты: ----------------------------------------------------------

Юридический и фактический адрес: -----------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------

Телефон / факс: ----------------------------------------------------------------

Ф.И.О. директора (полностью) ---------------------------------------------------

Ф.И.О. представителя организации (полностью) -----------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------

                                   Заявление

   Просим    заключить    договор    на    размещение    рекламной   конструкции

(наименование): ----------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------

Размеры рекламного поля (в метрах) ---------------------------------------------

Количество сторон (штук) -------------------------------------------------------

Адрес размещения (населенный пункт, улица, ближайший N дома) -------------------

--------------------------------------------------------------------------------

Срок размещения (количество лет, месяцев, начальная и конечная дата) -----------

--------------------------------------------------------------------------------

Наличие постоянного социального компонента -------------------------------------

Руководитель                                            ------------------------

(или представитель с доверенностью)                            (подпись)

                                                       "---" ---------- 200-- г.

   Приложение:

   1. Разрешение  на  установку  рекламной  конструкции,  выданное  комитетом по

строительству и архитектуре администрации города Заринска;

   2. Эскиз рекламного поля с указанием размеров;

   3. При   оформлении   разрешения   на  третье  лицо  заявитель  предоставляет

доверенность от третьего лица на заключение договора.