Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства образования и науки Республики Алтай от 21 ноября 2019 г. N 1196 "Об утверждении сроков и мест подачи заявлений на прохождение государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования, мест регистрации на сдачу единого государственного экзамена на территории Республики Алтай в 2020 году"
- Приложение 2. Формы заявлений и согласия на обработку персональных данных на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования, в том числе в форме ЕГЭ на территории Республики Алтай в 2020 году
Приложение 2. Формы заявлений и согласия на обработку персональных данных на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования, в том числе в форме ЕГЭ на территории Республики Алтай в 2020 году
Приложение 2
к приказу Минобрнауки
Республики Алтай
от 21.11.2019 г. N 1196
Образец
заявления на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования
|
Обучающийся (выпускник) ОО | |
|
|
Руководителю образовательной организации |
|
|
|
|
|
|
|
заявление. | |
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отчество | ||||||||||||||||||||||||
|
Дата рождения: |
ч |
ч |
. |
м |
м |
. |
|
|
г |
г |
|
|||||||||||||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
|
|
|
Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС |
||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
Пол: |
|
Мужской |
|
Женский, |
||||||||||||||||||||
|
прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации по следующим учебным предметам: | ||||||||||||||||||||||||
|
Наименование учебного предмета |
Отметка о выборе формы ЕГЭ |
Выбор даты или периода проведения * |
|
Русский язык |
|
|
|
Математика (базовый уровень) |
|
|
|
Математика (профильный уровень) |
|
|
|
Физика |
|
|
|
Химия |
|
|
|
Информатика и ИКТ |
|
|
|
Биология |
|
|
|
История |
|
|
|
География |
|
|
|
Литература |
|
|
|
Обществознание |
|
|
|
Английский язык (письменная часть) |
|
|
|
Английский язык (устная часть) |
|
|
|
Немецкий язык (письменная часть) |
|
|
|
Немецкий язык (устная часть) |
|
|
|
Французский язык (письменная часть) |
|
|
|
Французский язык (устная часть) |
|
|
|
Испанский язык (письменная часть) |
|
|
|
Испанский язык (устная часть) |
|
|
|
Китайский язык (письменная часть) |
|
|
|
Китайский язык (устная часть) |
|
|
|
Наименование учебного предмета |
Отметка о выборе формы ГВЭ |
Выбор даты или периода проведения * |
||||
|
письменная форма |
устная форма |
|||||
|
Русский язык |
** Сочинение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
Изложение |
|
|
|
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
Диктант |
|
|
|
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
Математика |
|
|
|
|||
|
Физика |
|
|
|
|||
|
Химия |
|
|
|
|||
|
Информатика и ИКТ |
|
|
|
|||
|
Биология |
|
|
|
|||
|
История |
|
|
|
|||
|
География |
|
|
|
|||
|
Литература |
|
|
|
|||
|
Обществознание |
|
|
|
|||
|
Английский язык |
|
|
|
|||
|
Немецкий язык |
|
|
|
|||
|
Французский язык |
|
|
|
|||
|
Испанский язык |
|
|
|
|||
|
Китайский язык |
|
|
|
|||
|
Родной язык |
|
|
|
|||
|
Родная литература |
|
|
|
|||
* Укажите "Досроч" для выбора досрочного периода (март-апрель), "Осн" - основного периода (май-июнь) и "Доп" - дополнительные сроки (резервные дни).
** Укажите форму проведения ГВЭ по русскому языку (диктант предусмотрен для обучающихся с расстройствами аутистического спектра).
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ/ГВЭ подтверждаемого:
|
|
|
копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии |
|
|
|
|
|
|
|
оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы |
|
|
|
|
|
| ||
|
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития | ||
|
| ||
|
|
|
специализированная аудитория |
|
|
|
|
|
|
|
увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы на 1,5 часа |
|
|
|
|
|
|
|
увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| ||
|
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития) | ||
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
С Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ГИА в 2020 году ознакомлен(а).
|
Подпись заявителя |
___________________/______________________ |
|
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
Подпись родителя (законного представителя) |
___________________/______________________ |
|
|
|
|
(Ф.И.О.) |
|
"___" _________________ 20___ г. | ||
|
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
| |||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Регистрационный номер | |||||||||||||||||
Образец
заявления на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования
|
Обучающийся СПО (иностранной ОО) | |
|
|
Руководителю образовательной организации |
|
|
|
|
|
|
|
заявление. | |
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия | |||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя | |||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отчество | |||||||||||||||||||||||
|
Дата рождения: |
ч |
ч |
. |
м |
м |
. |
|
|
г |
г |
|
||||||||||||
|
проживающий (-ая) по адресу: | |||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
(город (село), район, улица, дом, квартира) | |||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
Имею гражданство: |
|
Российской Федерации |
|
стран СНГ |
|
другое |
|
без гражданства |
|||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
|
|
|
Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||
|
Пол: |
|
Мужской |
|
Женский, |
|||||||||||||||||||
|
являюсь: 1. |
|
обучающимся по образовательным программам среднего профессионального образования ________________________________________________________________ |
|
| ||
|
(наименование образовательной организации) | ||
|
2. |
|
обучающимся, получающим среднее общее образование в иностранной образовательной организации _________________________________________________ |
|
| ||
|
(наименование образовательной организации) | ||
|
Прошу включить меня в число участников в государственной итоговой аттестации 2020 года и зарегистрировать на сдачу экзаменов на территории Республики Алтай по следующим учебным предметам: | ||
|
Наименование учебного предмета |
Отметка о выборе формы ЕГЭ |
Выбор даты или периода проведения * |
|
Русский язык |
|
|
|
Математика (базовый уровень) |
|
|
|
Математика (профильный уровень) |
|
|
|
Физика |
|
|
|
Химия |
|
|
|
Информатика и ИКТ |
|
|
|
Биология |
|
|
|
История |
|
|
|
География |
|
|
|
Литература |
|
|
|
Обществознание |
|
|
|
Английский язык (письменная часть) |
|
|
|
Английский язык (устная часть) |
|
|
|
Немецкий язык (письменная часть) |
|
|
|
Немецкий язык (устная часть) |
|
|
|
Французский язык (письменная часть) |
|
|
|
Французский язык (устная часть) |
|
|
|
Испанский язык (письменная часть) |
|
|
|
Испанский язык (устная часть) |
|
|
|
Китайский язык (письменная часть) |
|
|
|
Китайский язык (устная часть) |
|
|
* Укажите "Досроч" для выбора досрочного периода (март-апрель), "Осн" - основного периода (май-июнь) и "Доп" - дополнительные сроки (резервные дни). Выпускники прошлых лет вправе участвовать в ЕГЭ в досрочный период (основные и дополнительные сроки) и (или) дополнительные сроки основного периода (с 18 июня 2020 г.).
Справка из образовательной организации, подтверждающая освоение образовательных программ среднего общего образования или завершение освоения образовательных программ среднего общего образования в текущем учебном году, прилагается.
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ, подтверждаемого:
|
|
|
копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии |
|
|
|
|
|
|
|
оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы |
|
|
|
|
|
| ||
|
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития | ||
|
| ||
|
|
|
специализированная аудитория |
|
|
|
|
|
|
|
увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы на 1,5 часа |
|
|
|
|
|
|
|
увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| ||
|
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития) | ||
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
С Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ГИА в 2020 году ознакомлен(а).
|
Подпись заявителя |
__________/________________ |
(Ф.И.О.) |
|
"___" _________________ 20___ г. | ||
|
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
| |||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Регистрационный номер | |||||||||||||||||
Образец
заявления для участия в едином государственном экзамене
|
Выпускник прошлых лет | |
|
|
Председателю ГЭК-11 РА |
|
|
А.В. Бондаренко |
|
|
|
|
заявление. | |
|
Я, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фамилия | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имя | ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отчество | ||||||||||||||||||||||||
|
Дата рождения: |
ч |
ч |
. |
м |
м |
. |
|
|
г |
г |
|
|||||||||||||
|
проживающий(-ая) по адресу: | ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
(город (село), район, улица, дом, квартира) | ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
Имею гражданство: |
|
Российской Федерации |
|
стран СНГ |
|
другое |
|
без гражданства |
||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
|
|
|
Номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СНИЛС |
||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
Пол: |
|
Мужской |
|
Женский, |
||||||||||||||||||||
|
являюсь: 1. |
|
выпускником прошлых лет, окончившим(-ей) в _______ году |
|
| ||
|
(наименование образовательной организации) | ||
|
2. |
|
выпускником прошлых лет, получившим образование в иностранной образовательной организации. |
|
Имею документ об образовании (заверенный в установленном порядке перевод для иностранного документа об образовании) __________________________________________________ серия ____________, номер _____________________________, выдан ______.____________.________ г. Прошу зарегистрировать меня для участия в едином государственном экзамене на территории Республики Алтай по следующим учебным предметам: | ||
|
Наименование предмета |
Выбор даты или периода проведения * |
Наименование предмета |
Выбор даты или периода проведения * |
|
Русский язык |
|
Английский язык (письменная часть) |
|
|
Математика (профильный уровень) |
|
Английский язык (устная часть) |
|
|
Физика |
|
Немецкий язык (письменная часть) |
|
|
Химия |
|
Немецкий язык (устная часть) |
|
|
Информатика и ИКТ |
|
Французский язык (письменная часть) |
|
|
Биология |
|
Французский язык (устная часть) |
|
|
История |
|
Испанский язык (письменная часть) |
|
|
География |
|
Испанский язык (устная часть) |
|
|
Литература |
|
Китайский язык (письменная часть) |
|
|
Обществознание |
|
Китайский язык (устная часть) |
|
* Укажите "Досроч" для выбора досрочного периода (март-апрель) и (или) "Доп" - дополнительные сроки (резервные дни). Выпускники прошлых лет вправе участвовать в ЕГЭ в досрочный период (основные и дополнительные сроки) и (или) дополнительные сроки основного периода (с 18 июня 2020 г.).
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ подтверждаемого:
|
|
|
копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии |
|
|
|
|
|
|
|
оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы |
|
|
|
|
|
| ||
|
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития | ||
|
| ||
|
|
|
специализированная аудитория |
|
|
|
|
|
|
|
увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы на 1,5 часа |
|
|
|
|
|
|
|
увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||
|
| ||
|
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития) | ||
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
С Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ГИА в 2020 году ознакомлен (ознакомлена).
|
Подпись заявителя |
__________/________________ |
(Ф.И.О.) |
|
"___" _________________ 20___ г. | ||
|
Контактный телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
| |||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
Регистрационный номер |
||||||||||||||||
Образец
согласия родителя/законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего
Согласие
родителя/законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего
|
Я, ____________________________________________________________________________________, | ||
|
(ФИО родителя или законного представителя) | ||
|
паспорт ___________________________ выдан _____________________________________________, | ||
|
(серии, номер) |
(когда и кем выдан) |
|
|
_______________________________________________________________________________________ | ||
|
(в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство) | ||
|
являясь законным представителем несовершеннолетнего | ||
|
_______________________________________________________________________________________, | ||
|
(ФИО несовершеннолетнего) | ||
|
приходящегося мне ____________________________, зарегистрированного по адресу: ____________ | ||
|
_______________________________________________________________________________________, | ||
|
даю свое согласие на обработку в _________________________________________________________ | ||
|
|
(наименование образовательной организации) |
|
персональных данных несовершеннолетнего, от