Приложение 2. Формы заявлений и согласия на обработку персональных данных на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования, в том числе в форме ЕГЭ на территории Республики Алтай в 2020 году

Приложение 2
к приказу Минобрнауки
Республики Алтай
от 21.11.2019 г. N 1196

Образец
заявления на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

Обучающийся (выпускник) ОО
	Руководителю образовательной организации
заявление.

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

СНИЛС

Пол:

Мужской

Женский,

прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе формы ЕГЭ	Выбор даты или периода проведения *
Русский язык
Математика (базовый уровень)
Математика (профильный уровень)
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Литература
Обществознание
Английский язык (письменная часть)
Английский язык (устная часть)
Немецкий язык (письменная часть)
Немецкий язык (устная часть)
Французский язык (письменная часть)
Французский язык (устная часть)
Испанский язык (письменная часть)
Испанский язык (устная часть)
Китайский язык (письменная часть)
Китайский язык (устная часть)

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе формы ГВЭ					Выбор даты или периода проведения *
	письменная форма				устная форма
Русский язык	** Сочинение
	Изложение
	Диктант
Математика
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Литература
Обществознание
Английский язык
Немецкий язык
Французский язык
Испанский язык
Китайский язык
Родной язык
Родная литература

* Укажите "Досроч" для выбора досрочного периода (март-апрель), "Осн" - основного периода (май-июнь) и "Доп" - дополнительные сроки (резервные дни).

** Укажите форму проведения ГВЭ по русскому языку (диктант предусмотрен для обучающихся с расстройствами аутистического спектра).

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ/ГВЭ подтверждаемого:

		копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
		оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
		специализированная аудитория
		увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы на 1,5 часа
		увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ГИА в 2020 году ознакомлен(а).

Подпись заявителя	___________________/______________________
		(Ф.И.О.)
Подпись родителя (законного представителя)	___________________/______________________
		(Ф.И.О.)
"___" _________________ 20___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер

Образец
заявления на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

Обучающийся СПО (иностранной ОО)
	Руководителю образовательной организации
заявление.

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

проживающий (-ая) по адресу:

(город (село), район, улица, дом, квартира)

Имею гражданство:

Российской Федерации

стран СНГ

другое

без гражданства

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

СНИЛС

Пол:

Мужской

Женский,

являюсь: 1.		обучающимся по образовательным программам среднего профессионального образования ________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
2.		обучающимся, получающим среднее общее образование в иностранной образовательной организации _________________________________________________
(наименование образовательной организации)
Прошу включить меня в число участников в государственной итоговой аттестации 2020 года и зарегистрировать на сдачу экзаменов на территории Республики Алтай по следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе формы ЕГЭ	Выбор даты или периода проведения *
Русский язык
Математика (базовый уровень)
Математика (профильный уровень)
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Литература
Обществознание
Английский язык (письменная часть)
Английский язык (устная часть)
Немецкий язык (письменная часть)
Немецкий язык (устная часть)
Французский язык (письменная часть)
Французский язык (устная часть)
Испанский язык (письменная часть)
Испанский язык (устная часть)
Китайский язык (письменная часть)
Китайский язык (устная часть)

* Укажите "Досроч" для выбора досрочного периода (март-апрель), "Осн" - основного периода (май-июнь) и "Доп" - дополнительные сроки (резервные дни). Выпускники прошлых лет вправе участвовать в ЕГЭ в досрочный период (основные и дополнительные сроки) и (или) дополнительные сроки основного периода (с 18 июня 2020 г.).

Справка из образовательной организации, подтверждающая освоение образовательных программ среднего общего образования или завершение освоения образовательных программ среднего общего образования в текущем учебном году, прилагается.

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ, подтверждаемого:

		копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
		оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
		специализированная аудитория
		увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы на 1,5 часа
		увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ГИА в 2020 году ознакомлен(а).

Подпись заявителя	__________/________________	(Ф.И.О.)
"___" _________________ 20___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер

Образец
заявления для участия в едином государственном экзамене

Выпускник прошлых лет
	Председателю ГЭК-11 РА
	А.В. Бондаренко
заявление.

Я,

фамилия

имя

отчество

Дата рождения:

ч

ч

.

м

м

.

г

г

проживающий(-ая) по адресу:

(город (село), район, улица, дом, квартира)

Имею гражданство:

Российской Федерации

стран СНГ

другое

без гражданства

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

СНИЛС

Пол:

Мужской

Женский,

являюсь: 1.		выпускником прошлых лет, окончившим(-ей) в _______ году
(наименование образовательной организации)
2.		выпускником прошлых лет, получившим образование в иностранной образовательной организации.
Имею документ об образовании (заверенный в установленном порядке перевод для иностранного документа об образовании) __________________________________________________ серия ____________, номер _____________________________, выдан ______.____________.________ г. Прошу зарегистрировать меня для участия в едином государственном экзамене на территории Республики Алтай по следующим учебным предметам:

Наименование предмета	Выбор даты или периода проведения *	Наименование предмета	Выбор даты или периода проведения *
Русский язык		Английский язык (письменная часть)
Математика (профильный уровень)		Английский язык (устная часть)
Физика		Немецкий язык (письменная часть)
Химия		Немецкий язык (устная часть)
Информатика и ИКТ		Французский язык (письменная часть)
Биология		Французский язык (устная часть)
История		Испанский язык (письменная часть)
География		Испанский язык (устная часть)
Литература		Китайский язык (письменная часть)
Обществознание		Китайский язык (устная часть)

* Укажите "Досроч" для выбора досрочного периода (март-апрель) и (или) "Доп" - дополнительные сроки (резервные дни). Выпускники прошлых лет вправе участвовать в ЕГЭ в досрочный период (основные и дополнительные сроки) и (или) дополнительные сроки основного периода (с 18 июня 2020 г.).

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ подтверждаемого:

		копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
		оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
		специализированная аудитория
		увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы на 1,5 часа
		увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным языкам с включенным разделом "Говорение" на 30 минут
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Порядком проведения ГИА и с Памяткой о правилах проведения ГИА в 2020 году ознакомлен (ознакомлена).

Подпись заявителя	__________/________________	(Ф.И.О.)
"___" _________________ 20___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер

Образец
согласия родителя/законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Согласие
родителя/законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я, ____________________________________________________________________________________,
(ФИО родителя или законного представителя)
паспорт ___________________________ выдан _____________________________________________,
(серии, номер)		(когда и кем выдан)
_______________________________________________________________________________________
(в случае опекунства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство)
являясь законным представителем несовершеннолетнего
_______________________________________________________________________________________,
(ФИО несовершеннолетнего)
приходящегося мне ____________________________, зарегистрированного по адресу: ____________
_______________________________________________________________________________________,
даю свое согласие на обработку в _________________________________________________________
	(наименование образовательной организации)

персональных данных несовершеннолетнего, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; информация о выбранных экзаменах; информация о результатах итогового сочинения (изложения), информация об отнесении участника единого государственного экзамена или государственного выпускного экзамена к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, инвалидов; информация о результатах экзаменов.

Я даю согласие на использование персональных данных несовершеннолетнего исключительно в целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования (РИС), а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных несовершеннолетнего, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией: операторам ФИС и РИС, Министерству образования и науки Республики Алтай, БУ РА "Республиканский центр оценки качества образования" Региональный центр обработки информации, Федеральному бюджетному государственному учреждению "Федеральный центр тестирования", Федеральной службе по надзору в сфере образования и науки, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован, что _______________________________________________________ гарантирует

(наименование образовательной организации)

обработку персональных данных несовершеннолетнего в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в интересах несовершеннолетнего.

"___" _________________ 201___ г.	___________________/	____________________/
	Подпись	Расшифровка подписи

Образец
согласия совершеннолетнего участника на обработку персональных данных

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________________________,
(ФИО)
паспорт _______________________________ выдан ______________________________________________,
(серия, номер)		(когда и кем выдан)
адрес регистрации: _________________________________________________________________________,
даю свое согласие на обработку в _____________________________________________________________
	(наименование организации)

моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; информация о выбранных экзаменах; информация о результатах итогового сочинения (изложения), информация об отнесении участника единого государственного экзамена или государственного выпускного экзамена к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, инвалидов; информация о результатах экзаменов.

Я даю согласие на использование моих персональных данных исключительно в целях формирования федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования (ФИС) и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования (РИС), а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией Министерству образования и науки Республики Алтай, БУ РА "Республиканский центр оценки качества образования" Региональный центр обработки информации, Федеральному бюджетному государственному учреждению "Федеральный центр тестирования", Федеральной службе по надзору в сфере образования и науки, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Я проинформирован, что _______________________________________________________ гарантирует

(наименование образовательной организации)

обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___" _________________ 201___ г.	___________________/	____________________/
	Подпись	Расшифровка подписи