Приложение N 2. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является предоставленный из средств бюджета муниципального района "Бабынинский район" некоммерческой организации здравоохранения, не являющейся казенным учреждением, грант в форме субсидии на создание условий для оказания на территории муниципального района "Бабынинский район" медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Приложение N 2
к Положению

                              ФОРМА ОТЧЕТА

                                     В Администрацию

                                   (исполнительно-распорядительный орган)

место штампа организации             муниципального района

здравоохранения (при наличии штампа) "Бабынинский район"

___________________________________

  (дата составления отчета)

                                ОТЧЕТ

               об осуществлении расходов, источником

              финансового обеспечения которых является

         предоставленный из средств бюджета муниципального

        района "Бабынинский район" некоммерческой организации

         здравоохранения, не являющейся казенным учреждением,

       грант в форме субсидии на создание условий для оказания

       на территории муниципального района "Бабынинский район"

            медицинской помощи населению в соответствии с

         территориальной программой государственных гарантий

         бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

_______________________________________________________________________ -

          (полное наименование организации здравоохранения)

получатель гранта,  предоставленного   в   форме   субсидии   из  бюджета

муниципального  района   "Бабынинский район"    на  создание   в   рамках

осуществления полномочий органов местного  самоуправления  муниципального

района в сфере охраны здоровья граждан условий для оказания на территории

муниципального района "Бабынинский район" медицинской помощи населению  в

соответствии с территориальной   программой   государственных   гарантий

оказания гражданам медицинской помощи путем

_________________________________________________________________________

 (финансового обеспечения (возмещения) затрат на ремонт расположенного на

   территории муниципального района "Бабынинский район" здания (далее -

   здание) для оказания гражданам медицинской помощи и (или) затрат на

 ремонт элементов благоустройства прилегающей к такому зданию территории

         (далее - прилегающая территория) (нужное указать))

(далее - грант) в размере __________ (___________________________) рублей

                       (сумма цифрами)    (сумма прописью)

на основании соглашения от ___________, заключенного между администрацией

(исполнительно-распорядительным       органом)   муниципального    района

"Бабынинский район" и ___________________________________________________

                       (полное наименование организации здравоохранения)

отчитывается об осуществлении за ________________________________________

                                         (отчетный период)

расходов, источником финансового обеспечения которых является грант:

N п/п	Вид расходов, источником финансового обеспечения которых является грант	Размер средств гранта, использованных на расходы, указанные в графе "б" (руб.)	Доля средств гранта, использованных на расходы, указанные в графе "б", от общего размера гранта (%)
"а"	"б"	"в"	"г"

По состоянию на _______________________ остаток средств гранта составляет

                  (отчетный период)

________________ (____________________________________) рублей.

(сумма цифрами                (сумма прописью))

_______________________________   ____________________ __________________

(должность лица, подписывающего       (подпись)         (фамилия, имя,

отчет (в случае подписания отчета                        отчество лица,

   руководителем или лицом,                             подписывающего

   осуществляющим функции                                   заявку)

единоличного исполнительного

 органа юридического лица))

Главный бухгалтер организации   ____________________ _____________________

здравоохранения                     (подпись)           (фамилия, имя,

                                                        отчество лица,

                                                    подписывающего заявку)

М. п. (при наличии)