Приложение N 1. Форма заявки на предоставление из средств бюджета муниципального района "Бабынинский район" некоммерческой организации здравоохранения, не являющейся казенным учреждением, гранта в форме субсидий на создание условий для оказания на территории муниципального района "Бабынинский район" медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
из средств бюджета муниципального
района "Бабынинский район" некоммерческим
организациям здравоохранения, не
являющимся казенными учреждениями, включая
учреждения, в отношении которых Администрация
(исполнительно-распорядительный орган)
муниципального района "Бабынинский район"
и ее органы не осуществляют функции и
полномочия учредителя, грантов в форме
субсидий на создание условий для оказания
на территории муниципального района "Бабынинский
район" медицинской помощи населению в соответствии
с территориальной программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи (далее - Положение)

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

                на предоставление из средств бюджета

               муниципального района "Бабынинский район"

             некоммерческой организации здравоохранения, не

            являющейся казенным учреждением, гранта в форме

         субсидий на создание условий для оказания на территории

       муниципального района "Бабынинский район" медицинской помощи

          населению в соответствии с территориальной программой

              государственных гарантий бесплатного оказания

                     гражданам медицинской помощи

                                   В Администрацию

место штампа организации           (исполнительно-распорядительный орган)

здравоохранения                    муниципального района

(при наличии штампа)               "Бабынинский район"

                               ЗАЯВКА

                на предоставление из средств бюджета

                муниципального района "Бабынинский район"

             некоммерческой организации здравоохранения, не

             являющейся казенным учреждением, гранта в форме

         субсидий на создание условий для оказания на территории

                муниципального района "Бабынинский район"

              медицинской помощи населению в соответствии с

           территориальной программой государственных гарантий

           бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

________________________________________________________________________,

   (полное наименование некоммерческой организации здравоохранения,

     обращающейся за предоставлением гранта, (далее - организация

 здравоохранения), содержащее указание на организационно-правовую форму)

в лице _________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество лица, подписывающего заявку от имени

        организации здравоохранения с указанием должности (в случае

     подписания заявки руководителем или лицом, осуществляющим функции

         единоличного исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

    (документ, подтверждающий полномочия лица, подписывающего заявку,

          действовать от имени организации здравоохранения)

________________________________________________________________________,

(основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН),

             присвоенный организации здравоохранения)

________________________________________________________________________,

      (идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), присвоенный

                        организации здравоохранения)

осуществляющее деятельность ____________________________________________,

(указывается на осуществление деятельности больничных организаций (код по

     Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

          ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) 86.10 в случае осуществления

                            такой деятельности)

находящееся по адресу: _________________________________________________,

                       (место нахождения организации здравоохранения)

почтовый адрес _________________________________________________________,

                       (почтовый адрес организации здравоохранения)

имеющее на праве ________________________________________________________

                          (указывается вид вещного права)

здание для оказания гражданам медицинской помощи с кадастровым номером __

площадью _______ кв. м, расположенное на территории муниципального района

"Бабынинский район" по адресу:

_________________________________________________________________________,

и земельный участок с кадастровым номером __________ площадью _____ кв. м,

составляющий прилегающую к зданию территорию, просит предоставить ________

__________________________________________________________________________

        (полное наименование организации здравоохранения)

из средств бюджета муниципального района "Бабынинский район" грант в форме

субсидии на создание в рамках осуществления  полномочий  органов  местного

самоуправления муниципального района в  сфере  охраны   здоровья   граждан

условий для оказания  на  территории  муниципального  района  "Бабынинский

район" медицинской помощи населению в   соответствии   с   территориальной

программой государственных   гарантий   бесплатного   оказания   гражданам

медицинской помощи путем

__________________________________________________________________________

(финансового обеспечения (возмещения) затрат на ремонт  расположенного  на

территории муниципального  района   "Бабынинский район"   здания  (далее -

здание) для оказания гражданам медицинской помощи и (или) затрат на ремонт

элементов благоустройства прилегающей к такому зданию территории  (далее -

прилегающая территория) (нужное указать))

(далее - грант) в размере

________________ (________________________________________________) рублей

(сумма цифрами)                (сумма прописью)

на осуществление следующих расходов, источником   финансового  обеспечения

которых является грант:

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

    (вид расходов из числа предусмотренных п. 3.16 Положения)

(далее - расходы, источником финансового   обеспечения   которых  является

грант).

Расчет размера гранта:
Вид расходов, источником финансового обеспечения которых является грант	Общий размер затрат на ремонт здания и ремонт элементов благоустройства прилегающей территории (руб.)	Доля гранта от общего размера затрат на ремонт здания и ремонт элементов благоустройства прилегающей территории (до 100% значения графы "б") (%)	Расчет размера гранта (значение графы "б" х значение графы "в") (руб.)
"а"	"б"	"в"	"г"

Обоснование необходимости осуществления расходов, источником  финансового

обеспечения которых является грант ______________________________________

________________________________________________________________________.

Период осуществления расходов, источником финансового обеспечения которых

является грант: ________________________________________________________.

                          (не более 12 месяцев)

Организация здравоохранения включена в Перечень медицинских  организаций,

участвующих   в   реализации  действующей    территориальной    программы

государственных гарантий бесплатного    оказания   гражданам  медицинской

помощи в Калужской области, в   том   числе   территориальной   программы

обязательного медицинского страхования под N_____.

Организация здравоохранения гарантирует, что:

- не является  иностранным    юридическим   лицом, а   также   российским

юридическим лицом, в  уставном   (складочном)   капитале   доля   участия

иностранных юридических  лиц,   местом   регистрации   которых   является

государство (территория),   включенное   в   утверждаемый   Министерством

финансов Российской   Федерации   перечень   государств   и   территорий,

предоставляющих льготный налоговый режим  налогообложения  и   (или)   не

предусматривающих раскрытия и предоставления информации  при   проведении

финансовых операций  (офшорные  зоны),  в   совокупности   превышает   50

процентов;

- не получает в  текущем   финансовом    году    средства    из   бюджета

муниципального района "Бабынинский  район"   в   соответствии   с   иными

правовыми актами на цели, установленные Положением;

- у организации здравоохранения на первое число  месяца,  предшествующего

месяцу подачи заявки, отсутствует просроченная задолженность по  возврату

в бюджет муниципального района  "Бабынинский район"  субсидий,  бюджетных

инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными  правовыми

актами;

- у организации здравоохранения отсутствует неисполненная обязанность  по

уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней,  штрафов  и  процентов,

подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации

о налогах и сборах на первое число месяца, предшествующего месяцу  подачи

заявки;

- организация здравоохранения на дату  подачи  заявки   не  находится   в

процессе ликвидации, банкротства.

Номер контактного телефона (номера контактных телефонов) (при наличии):

фиксированной телефонной связи: ________________________________________,

                           (номера телефонов с указанием телефонного кода

                                       населённого пункта)

мобильной связи: _______________________________________________________.

                                      (номера телефонов)

Реквизиты счета   организации  здравоохранения,   на   который   подлежит

перечислению грант: _____________________________________________________

                      (реквизиты счета, соответствующего требованиям

                                  п. 3.15 Положения)

Перечень прилагаемых документов _________________________________________

(указываются реквизиты прилагаемых документов и количество листов в них)

_______________________________ _______________ _________________________

(должность лица, подписывающего      (подпись)  (фамилия, имя, отчество

  заявку (в случае подписания                      лица, подписывающего

заявки руководителем или лицом,                          заявку)

   осуществляющим функции

единоличного исполнительного

 органа юридического лица))

М. п. (при наличии)

__________________________________

(дата подписания заявки)