Приложение N 4. Заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на использование персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Ведение учета отдельных категорий граждан,
обратившихся с заявлением о постановке на учет в
качестве лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность бесплатно"

В министерство труда и социальной защиты

Тульской области

от ____________________________________

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. гражданина в родительном падеже)

______________________________________

______________________________________

(место жительства гражданина)

______________________________________

______________________________________

(данные паспорта гражданина)

______________________________________

(телефон)

______________________________________

(адрес электронной почты (при наличии))

Заявление
о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных
документах, и на использование персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _,

(Ф.И.О.)

являющийся супругом(ой) _____________________________________________________,

(Ф.И.О. супруга(и))

настоящим выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных моим (моей) супругом(ой) документах, в отношении меня и на использование моих персональных данных.

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина) (подпись)

"__" _________________ 20 ___ г.

	(должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина)		(подпись) М.П.