Приложение N 3. Заявление о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных документах, и на использование персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Ведение учета отдельных категорий граждан,
обратившихся с заявлением о постановке на учет в
качестве лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность бесплатно"

В министерство труда и социальной защиты

Тульской области

от ____________________________________

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. гражданина в родительном падеже)

______________________________________

______________________________________

(место жительства гражданина)

______________________________________

______________________________________

(данные паспорта гражданина)

______________________________________

(телефон)

______________________________________

(адрес электронной почты (при наличии))

Заявление
о согласии на проверку сведений, содержащихся в представленных
документах, и на использование персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. заявителя)

представляющий установленные документы в отношении себя, моих несовершеннолетних детей

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ____________,

(указать фамилии, имена, отчества, даты рождения детей)

настоящим выражаю согласие на проверку сведений, содержащихся в представленных мною документах, в отношении меня и моих несовершеннолетних детей и на использование моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей.

Заявитель: _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина) (подпись)

"__" _________________ 20 ___ г.

Подпись гр. __________________________________________________________ подтверждаю.

	(должность, Ф.И.О. должностного лица, удостоверяющего заявление гражданина)		(подпись) М.П.