Приложение 1. Заявление о подготовке градостроительного плана земельного участка

Приложение 1
к административному регламенту
"Предоставление градостроительного
плана земельного участка"

В администрацию муниципального образования

_____________________________________________

(от юридического лица)

___________________________________________________

(полное наименование, ИНН, номер государственной

регистрации, юридический адрес, почтовый адрес)

____________________________________________________

____________________________________________________

(ф.и.о., руководителя или представителя)

____________________________________________________

действующего на основании

____________________________________________________

____________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты)

(от физического лица)

____________________________________________________

(ф.и.о., паспортные данные)

____________________________________________________

____________________________________________________

(почтовый адрес)

____________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу подготовить градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу:

______________________________________________________________________

(указывается адрес земельного участка)

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

кадастровый номер_____________________________________________________,

для целей______________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается цель, для которой запрашивается градостроительный план земельного участка - строительство, реконструкция, капитальный ремонт)

________ __________________

(подпись) (дата)

Перечень прилагаемых документов (в случае, если к заявлению прилагаются документы):

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________;

______________________________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________/___________