Приложение 2. Анкета-заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация информационного обеспечения граждан,
органов государственной власти, местного самоуправления,
организаций и общественных объединений на основе
документов Архивного фонда Российской федерации
и других архивных документов"

Анкета-заявление

1.Фамилия, имя, отчество заявителя/ наименование юридического лица __________

_____________________________________________________________________________

2.Адрес, контактный телефон _________________________________________________

Год рождения ____________

Паспорт серия______ N ________ от "____" __________ Кем выдан _________________

_____________________________________________________________________________

3. Орган, для предоставления в который запрашивается справка(суд, органы местного самоуправления, органы кадастра регистрационные органы, другое)______________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4. Тематика запрашиваемой информации________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Краткое содержание запроса(о работе, о зарплате, переименовании улицы, выделении земельного участка, предоставлении жилья, ввод в эксплуатацию объектов, и др.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

6. Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он принят(утвержден)_______________________________________________

7. Дата события (хронологические рамки)______________________________________

8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии(решения органов исполнительной власти, решения судов, договора застройки и т.д.) ____________________________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

9. Порядок направления ответа: по почте, личное получение_____________________

(нужное подчеркнуть)

С условием оказания услуги согласен (на) ______________________________________

(дата, подпись)