Приложение 3. Образец заполнения анкеты-заявления

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация информационного обеспечения граждан,
органов государственной власти, местного самоуправления,
организаций и общественных объединений на основе
документов Архивного фонда Российской федерации
и других архивных документов"

Образец заполнения анкеты-заявления

1.Фамилия, имя, отчество заявителя/ наименование юридического лица _____________________ Иванов Иван Иванович_____________________________

2.Адрес, контактный телефон_Тульская обл., г. Щекино, ул. Новая, д. 10, кв. 85

тел: 5-00-01

3. Орган, для предоставления в который запрашивается справка(суд, органы местного самоуправления, органы кадастра регистрационные органы, другое)______________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4. Тематика запрашиваемой информации _________________________________переименование улицы_________________________

5. Краткое содержание запроса(о работе, о зарплате, переименовании улицы, выделении земельного участка, предоставлении жилья, ввод в эксплуатацию объектов, и др.)

________________________О переименовании ул. Пролетарская в ул. Ленина__г. Щекино _____________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

6.Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он принят(утвержден) решение исполнительного комитета Щекинского городского Совета N 18-686 от 27.10.1980 года

7.Дата события (хронологические рамки)______1980 г.___________________________

8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии(решения органов исполнительной власти, решения судов, договора застройки и т.д.) _______свидетельство на право собственности на жилье____

(нужное подчеркнуть, другое указать)

9. Порядок направления ответа: по почте, личное получение

(нужное подчеркнуть)

С условием оказания услуги согласен (на) "_10_" 06__2012 г._/Иванов И.И./___

(дата, подпись)