Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

Форма заявления

В администрацию муниципального образования Дубенский район

(либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг)

Адрес:________________________________

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от	________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
_____________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
_____________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
_____________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, электронный адрес; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, электронный адрес, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:	_______________________________________
	(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:

Прошу разрешить ________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _____________________________

____________________________________________________________________ ____

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________200_ г. по "__" _________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в ______ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" ______________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

_________________________________________________________________ на листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом,

принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____" __________________ 200___ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении документов "__" __________200_ г. N __________

Расписку получил "__" ________________ 200_ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

______________________________________

(должность,

______________________________________ ___________________

Ф.И.О. должностного лица, (подпись)

принявшего заявление)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"					"		201		г.
Входящий номер регистрации заявления
Выдана расписка в получении документов	"					"		201		г.
	N
Расписку получил	"					"		201		г.
	(подпись заявителя)
(должность,
Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)					(подпись)