Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведением занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях

	Регистрационный N____________ от "___"_________________20___г. ____________ ч. ___________ мин. Зарегистрировано: ____________________________ подпись /____________________________/ расшифровка подписи	Приложение N 1 к порядку конкурсного отбора субъектов малого и среднего предпринимательства, которым оказывается финансовая поддержка в виде субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведением занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях
		в конкурсную комиссию по предоставлению субсидий из средств местного бюджета и средств, поступивших из бюджета Тульской области, для оказания субъектам малого и среднего предпринимательства финансовой поддержки в виде субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях

__________________________________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется сокращенное) наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства,

__________________________________________________________________________________

в т.ч. фирменное наименование, почтовый индекс, адрес (место нахождения) - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, почтовый индекс, место жительства - для индивидуальных предпринимателей;

__________________________________________________________________________________

адрес фактического осуществления деятельности.

ОГРН юридического лица (индивидуального предпринимателя) ___________________________

ИНН ______________________________________ КПП ___________________________________

телефон __________________________________ e-mail __________________________________

банковские реквизиты:

р/с _______________________________________ в ______________________________________

к/с _______________________________________ БИК ___________________________________

Заявление
на участие в конкурсном отборе субъектов
малого и среднего предпринимательства, которым
оказывается финансовая поддержка в виде субсидирования
затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан,
оказанием услуг здравоохранения, физической культуры
и массового спорта, проведением занятий в детских
и молодежных кружках, секциях, студиях

Прошу Вас предоставить финансовую поддержку в виде субсидирования затрат, связанных с социальным обслуживанием граждан, оказанием услуг здравоохранения (физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях),

в размере ___________________________________ ( _______________________________

(сумма цифрами) (сумма прописью)

Перечень затрат, связанных с оказанием услуг здравоохранения (физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях):

N п/п	Назначение платежа по договору(ам), подлежащему(им) субсидированию	Сумма платежа, руб.
1.
2.
3.
...
Итого, руб. (К):

Расчет размера субсидии:

Общая сумма затрат по договору(ам), подлежащему(им) субсидированию, руб. (К)	Размер субсидии, руб. (К*0,85) (но не более 357,0 тыс. рублей)

Приложение:

1.	Оригинал выписки из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (в случае, если субъект малого (среднего) предпринимательства представляет документ самостоятельно)	на ____ л.;
2.	Справку об отсутствии задолженности по налогам и сборам из налогового органа	на ____ л.;
3.	Сведения о субъекте малого (среднего) предпринимательства	на ____ л.;
4.	Копия сведений о среднесписочной численности работников за предшествующий календарный год и на последнюю отчетную дату (форма по КНД 1110018) с отметкой налогового органа	на ____ л.;
5.	Копии бухгалтерской отчетности за предшествующий год	на ____ л.;
6.	Справка об отсутствии задолженности по заработной плате по состоянию на 1-е число месяца, в котором подана заявка	на ____ л.;
7.	Копия(и) договора(ов), подлежащего(их) субсидированию, _________________________________________________________________ (указать наименование, номер, дату каждого договора)	на ____ л.;
8.	Копия платежных документов, подтверждающих оплату выполненных работ (оказанных услуг) по договору (ам), подлежащему (их) субсидированию	на ____ л.;

Настоящим подтверждаю и гарантирую, что вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых документах, является подлинной и достоверной.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных (для индивидуальных предпринимателей).

Я уведомлен о том, что неподписание мной договора о субсидировании затрат в течение 10 рабочих дней со дня принятия Конкурсной комиссией решения об оказании финансовой поддержки, по любым, в том числе не зависящим от меня причинам, означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.

Руководитель малого (среднего) предприятия

(Индивидуальный предприниматель)______________ ______________

(подпись) (ФИО)

"___"___________ 20___г.