Приложение 1. Заявление о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования или пожизненного наследуемого владения земельным участком

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования, пожизненного наследуемого
владения земельным участком"

Главе администрации Щекинского района

__________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество)

Адрес заявителя: __________________________________________

(местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя ___________________

Иные сведения о заявителе __________________________________________

(для юридических лиц: ОГРН, ИНН)

Заявление
о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования
или пожизненного наследуемого владения земельным участком

	(Я,_______________________, являюсь) (___________________ является)
	(ФИО физического лица)	(наименование организации)

правообладателем земельного участка площадью________ кв.м, адрес (местонахождение):

________________________________________________________________________________

_______________________________кадастровый номер: ________________________, земельный участок предоставлен на праве

_______________________________________________________________________________,

(указывается вид права, на котором зем. участок предоставлен заявителю: постоянное (бессрочное) пользование, пожизненное наследуемое владение)

что подтверждается ___________________________________________________________

(наименование, дата и номер правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов, наименование выдавшей их организации (за исключением свидетельств о гос.регистрации прав))

На основании пункта 3 статьи 53 Земельного кодекса РФ отказываюсь от права

___________________________________________________________ на указанный земельный участок и прошу принять соответствующее решение.

Способ получения результата муниципальной услуги лично / с помощью почтового отправления (нужное подчеркнуть)

Адрес для отправки почтовых отправлений _________________________________________

_______________________________________________________________________________

(в случае выбора способа получения с помощью почтового отправления)

Приложение (может отсутствовать):

1. _____________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________

1. при подаче заявления юридическим лицом

	Должность	______________	______________
	М.П.	(подпись)	(ФИО)

2. при подаче заявления физическим лицом

Дата

______________

______________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________

подпись