Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в
образовательные учреждения, реализующие основную
общеобразовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

___________________________________________

зарегистрированного по адресу: ________________

документ, удостоверяющий личность:______________

серия ____________________ номер___________________

выдан: ________________________________________

_______________________________________________

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Настоящим заявлением я, _________________________________, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных и моего ребенка, ___________ (Ф.) ___________ (И.) _________ (О.), _____________ (дата рождения ребенка) органу управления образования и/или образовательному учреждению ____________________________________.

Цель обработки персональных данных: обеспечение соблюдения законов и иных нормативных правовых актов РФ, постановка в очередь и зачисление в образовательные учреждения.

Перечень персональных данных, на обработку которых дано настоящее согласие:

- фамилия, имя, отчество заявителя и/или законного представителя ребенка;

- данные документа, удостоверяющего личность заявителя и/или законного представителя ребенка;

- данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

- фамилия, имя, отчество ребенка;

- данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

- сведения о контактных данных заявителя и/или законного представителя ребенка;

- сведения о месте жительства ребенка, заявителя и/или законного представителя ребенка.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Способы обработки персональных данных: на бумажных носителях; в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом; при участии и при непосредственном участии человека.

Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении.

Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в органы управления образованием письменного заявления об отзыве согласия.

Дата

_____________ (___________________)

подпись расшифровка подписи