Приложение 4. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение 4
к административному регламенту

(форма)

Акт
обследования помещения (многоквартирного дома)

N
			(дата)

____________________________________________________________________________

(месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ______________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа

____________________________________________________________________________

исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов __________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

___________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

___________________________________________________________________________

для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для

юридического лица)

___________________________________________________________________________

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

___________________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения,

___________________________________________________________________________

кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, несущих строительных конструкций, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований _____________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

___________________________________________________________________________

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

	Председатель межведомственной комиссии
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	Члены межведомственной комиссии:
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)