Приложение 3. Образец заполнения анкеты-заявления

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов, оформление и
выдача архивных справок, архивных
выписок и архивных копий"

Образец заполнения анкеты-заявления

1. Фамилия, имя, отчество заявителя/ наименование юридического лица _____________________ Иванов Иван Иванович_____________________________

2. Адрес, контактный телефон _Тульская обл., г. Щекино, ул. Новая, д. 10, кв. 85

тел: 8-00-01

3. Орган, для предоставления в который запрашивается справка (суд, органы местного самоуправления, органы кадастра регистрационные органы, другое)______________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

4. Содержание запроса (о работе, о зарплате, переименовании улицы, выделении земельного участка, предоставлении жилья, ввод в эксплуатацию объектов, и др.)

________________________О переименовании ул. Пролетарская в ул. Ленина__г. Щекино __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

5. Вид, дата, номер запрашиваемого документа (постановления) и орган власти, которым он принят (утвержден) решение исполнительного комитета Щекинского городского Совета N 18-686 от 27.10.1980 года

6. Дата события (хронологические рамки)______1980 г.___________________________

7. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии (решения органов исполнительной власти, решения судов, договора застройки и т.д.) _______свидетельство на право собственности на жилье____

(нужное подчеркнуть, другое указать)

8. Порядок направления ответа: по почте, личное получение

(нужное подчеркнуть)

С условием оказания услуги согласен (на) "_10_" 06__2012 г. _/Иванов И.И./___

(дата, подпись)