Приложение N 3. Карточка персонального учета гражданина, обратившегося за предоставлением государственной услуги по профессиональной ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Организация
профессиональной ориентации граждан в целях
выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства,
прохождения профессионального обучения и получения
дополнительного профессионального образования"

Форма

Карточка
персонального учета гражданина, обратившегося за
предоставлением государственной услуги по профессиональной
ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии),
трудоустройства, прохождения профессионального обучения и
получения дополнительного профессионального образования

от "_____" ___________ 20 ___ г. N ____

Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

____________________________________________

Дата рождения _____" ___________ 19 ___ г. Возраст ______________________ Пол ______________________

(полных лет)

Гражданство

____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________

(наименование документа)

серия _______ номер ______ дата выдачи "_____" ___________ 20 ___ г.

кем выдан

____________________________________________

Адрес места жительства (пребывания)

____________________________________________

Номер контактного телефона

____________________________________________

Образование (нужное подчеркнуть):

основное общее среднее профессиональное (начальное профессиональное) среднее общее высшее профессиональное (бакалавриат, специалитет, магистратура) Наименование образовательной организации, год окончания

Профессия (специальность), квалификация

____________________________________________

(в соответствии с документами, удостоверяющими профессиональную квалификацию) Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы

Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы

____________________________________________

Категория занятости

____________________________________________

Причина незанятости

____________________________________________

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида выдана

____________________________________________

(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы) "_____" ___________ 20 ___ г. N _________

Государственная услуга предоставлена "_____" ___________ 20 ___ г. в целях (нужное подчеркнуть):

выбора сферы деятельности профессии (специальности) трудоустройства

____________________________________________

профессионального самоопределения выбора оптимального вида занятости развития профессиональной карьеры

____________________________________________

прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

Работник государственного учреждения

службы занятости населения

__________ _________ ______________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"_____" ___________ 20 ___ г.