Приложение 2. Запрос об организации отдыха детей в каникулярное время

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 29 ноября 2019 г. - Постановление Администрации города Тулы от 25 ноября 2019 г. N 4146

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
Руководителю уполномоченного учреждения
(наименование уполномоченного учреждения)

(с изменениями от 25 ноября 2019 г.)

______________________________________

(ФИО руководителя)

______________________________________

(ФИО, дата рождения заявителя)

______________________________________

зарегистрированного по адресу:___________

______________________________________

паспорт_______________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

______________________________________

______________________________________

(контактный телефон заявителя)

______________________________________

(адрес электронной почты заявителя)

Запрос
об организации отдыха детей в каникулярное время

Прошу

выделить путевку в детский оздоровительный лагерь санаторного типа, работающий в каникулярное время по профилю заболевания ___________________________________________

в период школьных каникул с ____по _____20____/20____ учебного года на

___________смену

выделить путевку в загородный оздоровительный лагерь, работающий в каникулярное время

в период школьных каникул с _____ по _____20___/20___ учебного года

на ____________смену

обеспечить пребывание в лагере с дневным пребыванием детей

обеспечить пребывание в лагере труда и отдыха

обеспечить пребывание в многодневном походе

по маршруту________ на_____календарных дней с _______________по ______________.

обеспечить пребывание в палаточном лагере

по маршруту________ на_____календарных дней с _______________по ______________.

(необходимо заполнить соответствующие строки нужного варианта запроса)

моему ребенку______________________________________________________

(ФИО ребенка полностью)

__________________, учащегося _____ класса___________________ школы,

(дата рождения)

зарегистрированному по адресу:______________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, адрес)

свидетельство о рождении/паспорт____________________________________

___________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Претендую на наименьший размер частичной оплаты стоимости путевки _______(да/нет).

Наличие льготной категории___________________________________ (да, указать категорию/нет).

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение контактного телефона, изменение фамилии и др.).

О принятом решении по данному запросу прошу проинформировать меня, направив уведомление по электронной почте, телефону, в личном кабинете на региональном портале государственных и муниципальных услуг (функций) Тульской области при подаче запроса в электронном виде, вручить лично (нужное подчеркнуть).

Для получения муниципальной услуги прилагаются следующие документы (при подаче запроса не в электронном виде):

1. ________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

___________________________ _/_____________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и моего ребенка

__________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Ответственный специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Я проинформирован (а), что под обработкой персональных данных понимается действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______/_____________________

(дата) (подпись заявителя)