Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию"

В администрацию муниципального образования

Тепло-Огаревский район

(наименование органа местного самоуправления)

Сведения о заявителе (застройщике):

____________________________________________ _

_____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя),

полное наименование организации

и организационно-правовой формы

юридического лица)

в лице:

_____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица)

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа, кем и

когда выдан)

____________________________________________ _

_____________________________________________

_____________________________________________

Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________

ИНН ________________________________________

Контактная информация:

Телефон: ____________________________________

Эл.почта: ____________________________________

Адрес места нахождения (регистрации)

юридического лица/адрес места жительства

(регистрации) физического лица: _________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _______________________________

_____________________________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
от "___" ____________ 20__ г.

В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу предоставить разрешение на ввод объекта в эксплуатацию:

наименование объекта: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

наименование этапа: _____________________________________________________

площадь объекта: ________________________________________________________

строительный адрес объекта (в соответствии с разрешением на строительство):

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

полный (почтовый) адрес объекта: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

кадастровый номер земельного участка: __________________________________________.

При этом сообщаю:

Строительство осуществлялось на основании разрешения на строительство/реконструкцию N ______, выданного "___" _________________ _______ г.

(ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________ _______

(номер и дата выдачи, орган, выдавший разрешение)

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории):

N _________________________________________________________________________ __,

утвержденный "___" ____________ ______ г. ______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(дата и номер документа об утверждении ГПЗУ, орган, его утвердивший)

Акт приемки объекта капитального строительства ___________________________,

____________________________________________________________________ _________

(номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного

объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство ___________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и дата документа)

Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного

объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанные лицом, осуществляющим строительство в соответствии

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного

объекта капитального строительства техническим условиям и подписанный представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии) _______________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(наименование, номер и дата документа)

Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта

капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и дата документа)

Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования

гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(наименование, номер и дата документа)

Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора и иных уполномоченных органов) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключения государственного экологического контроля в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, Тульской области

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(номер и дата документа)

Технический план, подготовленный в соответствии с требованиями ст. 41 Федерального закона "О государственном кадастре недвижимости"

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(кем и когда выдан)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме

документа на бумажном носителе;

- направить в форме электронного документа в личный кабинет Портала

государственных и муниципальных услуг Тульской области.

Приложение:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Застройщик ________________________________________________________________

(наименование, должность юридического лица)

__________________________/_________________________________________ _______

(подпись) (Ф.И.О.)

(место печати)

__________________________________________/____________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)