Приложение N 1. Заявление о выдаче справки на получение областного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2019 г. - Постановление Правительства Тульской области от 20 декабря 2018 г. N 552

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
выдачи справки (ее дубликата)
о праве на получение областного
материнского (семейного) капитала

(с изменениями от 20 декабря 2018 г.)

________________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Тульской области,

осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче справки на получение областного
материнского (семейного) капитала

________________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус ________________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол __________________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ________________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________) _______________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________________

6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)______________

_________________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения ________________________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения _______________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________________

кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае если законным представителем является юридическое лицо, дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением)

(нужное подчеркнуть) ______________________________________________________ ребенка,

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________________________.

дата рождения (усыновления) ребенка)

Областной материнский (семейный) капитал ранее ______________________________________.

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________________________________

__________________________________________________________________________________.

(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Я, _________________________________________________________________________________

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б, на обработку с целью предоставления мне справки на получение областного материнского (семейного) капитала

следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении о получении справки на получение областного материнского (семейного) капитала, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных: настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"___" ______________ 20 __ г. _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

	(дата)			(подпись заявителя)
		(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ___________________________

зарегистрированы ______________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_____________________ ____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) ___________________________

________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_____________________ ____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)