Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 2
к Административному регламенту

В ___________________________________________ (наименование органа местного

самоуправления)

Сведения о заявителе (застройщике): _____________________________________________ _____________________________________________

(полные Ф.И.О. физического лица (в том числе

физического лица, зарегистрированного

в качестве индивидуального предпринимателя), полное наименование организации

и организационно-правовой формы юридического лица)

в лице: _____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

лица, представителя физического лица) _____________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________

(вид документа, серия, номер документа, кем и когда выдан)

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ Сведения о государственной регистрации

юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _______________________________ ИНН _________________________________________ Контактная информация:

Телефон: ____________________________________ Эл.почта: __________________________________ Адрес места нахождения (регистрации) юридического лица/адрес места жительства (регистрации) физического лица: _____________ _____________________________________________ _____________________________________________ Почтовый адрес: _____________________________ _____________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на строительство от "___" ___________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу выдать разрешение (ненужное зачеркнуть) на строительство (реконструкцию) в полном объеме (по отдельным этапам):

наименование объекта: _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ __ наименование этапа: _______________________________________________________ площадь объекта: __________________________________________________________ на земельном участке по адресу: ___________________________________________ _________________________________________________________________________ __ кадастровый номер земельного участка: _____________________________________ сроком на ________________________ месяца (ев).

(в соответствии с ПОС)

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании следующих документов:

41

Градостроительный план земельного участка (проект планировки территории и проект межевания территории):

N ________________________________________________________________________, утвержденный "__" ______________________ г. _______________________________ _________________________________________________________________________ _.

(дата и номер документа об утверждении, орган, его утвердивший)

Право на пользование землей закреплено ____________________________________ _________________________ N _________ от "___" _________________________ г. (наименование документа (договор аренды, соглашение к договору аренды,

свидетельство о государственной регистрации права и другие), его номер и дата)

Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта капитального строительства ____________________________ _________________________________________________________________________ __

(шифр, дата составления)

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в администрацию (наименование муниципального образования Тульской области) __________________________________________. Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

- вручить лично;

- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Приложение: _________________________________________________________________________ __ _________________________________________________________________________ __ _________________________________________________________________________ __

Застройщик _______________________________________________________ _________ (наименование, должность юридического лица)

__________________________/______________________________________________ __ (подпись) (Ф.И.О.)

(место печати)