Приложение N 1.2. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 1.2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача и продление срока действия
удостоверения многодетной семьи, постоянно
проживающей на территории Тульской области"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

_______________________________________________

Номер контактного телефона: ______________________________

Паспорт:________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: _____________________________________

(подпись специалиста)

Заявление об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные)

следующие изменения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________