Приложение 24. Заявление на заключение договора безвозмездного пользования имуществом, находящимся в муниципальной собственности

Информация об изменениях:

Приложение 24 изменено с 25 ноября 2020 г. - Решение Собрания депутатов муниципального образования город Новомосковск Тульской области от 24 ноября 2020 г. N 36-10

См. предыдущую редакцию

Приложение 24
к Положению
о порядке владения, пользования
и распоряжения муниципальной собственностью
муниципального образования город Новомосковск

(с изменениями и дополнениями от
21 февраля 2012 г., 25 июня 2019 г., 24 ноября 2020 г.)

В администрацию муниципального образования город Новомосковск

Заявление
на заключение договора безвозмездного пользования
имуществом, находящимся в муниципальной собственности*

Фамилия, имя, отчество(последнее при наличии) для физического лица или наименование организации для юридического лица

в лице_________________________________________________________________________, (должность для юридического лица, фамилия, имя, отчество(последнее при наличии)) действующего на основании______________________________________________________

Организационно - правовая форма:

Адрес физического или

Индекс:

юридического лица:

Город:

ул., пл., просп., пер., пр., д., стр., кв., оф.

Телефон

Факс

Регистрационный номер юридического или физического лица:

N

дата:

Паспорт:

серия:

N

дата:

Выдан (когда, кем):

Дата рождения: Место рождения:

ИНН Ссудополучателя:

Расчетный счет:

В банке:

БИК:

Прошу предоставить в безвозмездное пользование: (полная характеристика имущества)

на срок:

по адресу:

для использования в целях:

Прошу корреспонденцию направлять по адресу:

Сведения, подтверждающие право на осуществление видов деятельности, требующих специального разрешения, если осуществляются виды деятельности, требующие в соответствии с законодательством Российской Федерации специального разрешения ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

(Фамилия, имя, отчество(последнее при наличии), должность (для юридического лица)) (подпись)

дата "___" 20___ год. М.П. (при наличии)

--------------------------------

*Примечание: Заполняется на русском языке, разборчиво, исправлений и подчисток не допускается!

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________ /_______________

(подпись заявителя)