Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство
при осуществлении строительства,
реконструкции объектов
капитального строительства,
расположенных на территории
муниципального образования
Белевский район"

В администрацию

муниципального образования

Адрес: _____________________________________

от юридического лица

______________________________________

(полное наименование, ИНН,

______________________________________

номер государственной регистрации,

______________________________________

юридический адрес, почтовый адрес)

______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

______________________________________

действующего на основании

______________________________________

(название документа)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

от физического лица

______________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

от "___" ____________ 20___ года

Прошу выдать

___________________________________________________________________________

(наименование застройщика)

___________________________________________________________________________

разрешение на строительство, реконструкцию (ненужное зачеркнуть)

объекта капитального строительства

___________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии

___________________________________________________________________________

с проектной документацией, описание этапа строительства, реконструкции,

___________________________________________________________________________

если необходимо разрешение на этап строительства, реконструкции)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

расположенного на земельном участке по адресу:

___________________________________________________________________________

(полный адрес объекта капитального строительства или строительный адрес,

___________________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего право застройщика на земельный

участок, кадастровый номер земельного участка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

сроком на _________________________________________________________________

месяца(ев)

в соответствии с проектом организации строительства.

Краткие проектные характеристики объекта в соответствии с утвержденной проектной документацией:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При этом сообщаю:

- проектная документация подготовлена

___________________________________________________________________________

(графа заполняется в случае, если подготовка проектной документации

___________________________________________________________________________

осуществлялась на основании договора с застройщиком или заказчиком;

___________________________________________________________________________

указывается наименование лица, осуществившего подготовку проектной

___________________________________________________________________________

документации, ИНН, юридический и почтовый адрес,

___________________________________________________________________________

номер телефона, реквизиты свидетельства о допуске к работам,

___________________________________________________________________________;

оказывающим влияние на безопасность объектов капитального строительства)

- положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы проектной документации (применительно к проектной документации объектов, предусмотренных статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации) от "____" ______ 20__ года, N ___________;

- проектная документация утверждена

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты распорядительного документа об утверждении)

___________________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в уполномоченный орган, выдавший разрешение на строительство.

Приложения: (опись документов, прилагаемых к заявлению).

	Застройщик
	М.П.		(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)