Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственных услуг

Приложение N 1
к приказу
министерства труда и социального защиты
Тульской области
от 16 февраля 2021 г. N 73-осн

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество при наличии, девичья фамилия матери для оформления пособия по 418-ФЗ) ______________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт: ______________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Дата рождения: _________________________________ (число, месяц, год) Место рождения ________________________________ Гражданство ___________________________________ СНИЛС _______________________________________ Номер контактного телефона: _____________________ Представитель заявителя: ________________________ ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) ______________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт: ______________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ______________________________________________ Номер контактного телефона _____________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _________________________ _______________________________________________ (наименование и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) С паспортом сверено: ___________________________ (подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки (нужное отметить "X"):

Ежемесячное пособие на детей
Ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
Ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов
Ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
Государственное единовременное пособие при рождении ребенка
Областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
Областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
Областное единовременное пособие на ребенка родителям - студентам
Ежемесячное пособие по уходу за __________ ребенком до 1,5 года
Ежемесячное пособие на ребенка в/служащего, проходящего военную службу по призыву
Единовременное пособие беременной жене в/служащего, проходящего военную службу по призыву
Областное единовременное пособие беременным женщинам
Ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
Ежемесячная денежная выплата на второго ребенка в возрасте от 1,5 до 3 лет
Ежемесячная денежная выплата на ребенка с рождения до 3 лет родителю-студенту
Ежемесячная денежная выплата на первого ребенка от 1,5 до 3 лет женщине, не достигшей на день рождения ребенка 25-летнего возраста
Ежемесячная выплата на первого ребенка от 1,5 до 3 лет, который не обеспечен местом в дошкольной образовательной организации
Единовременное пособие по беременности и родам
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Выдача (продление) удостоверения многодетной семьи Тульской области
Ежемесячная денежная выплата на содержание и воспитание несовершеннолетнего ребенка в многодетной семье (1154-ЗТО) независимо от дохода семьи
Ежемесячная денежная выплата на содержание и воспитание несовершеннолетнего ребенка в многодетной семье (1154-ЗТО) в зависимости от дохода семьи
Ежемесячная денежная компенсация на питание детям до 3 лет (2074-ЗТО)
Ежемесячная денежная компенсация на питание беременной женщине (2074-ЗТО)
Ежемесячная денежная компенсация на питание кормящим матерям (2074-ЗТО)
Ежемесячная денежная выплата на ребенка в Тульской области
Единовременная выплата и ежемесячная выплата на детей многодетной матери, награжденной Почетным знаком "Материнская слава"
Ежемесячная денежная выплата лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся в образовательных учреждениях, реализующих программы среднего (полного) общего образования (кроме лиц, находящихся на полном государственном обеспечении)
Ежемесячная денежная выплата семьям, имеющим детей-инвалидов
Ежемесячная денежная выплата неработающему родителю (усыновителю), осуществляющему уход за ребенком-инвалидом
Ежемесячное социальное пособие детям, оставшимся без попечения родителей
Единовременное пособие и ежемесячная денежная компенсация при возникновении поствакцинальных осложнений
Ежемесячная компенсационная выплата нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации
Компенсация расходов на оплату стоимости проезда на междугородном транспорте детям, нуждающимся в санаторно-курортном лечении "
Ежемесячное пособие детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) (481-ПП)
Государственная социальная помощь
Выплата компенсации затрат на оплату проезда инвалидам, страдающим почечной недостаточностью, проходящим гемодиализ в учреждениях здравоохранения Тульской области вне населенного пункта постоянного проживания
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР",
Ежемесячная денежная выплата отдельным категориям граждан, проживающим и работающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)
Субсидия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Ежемесячная денежная выплата с последующей индексацией лицам, признанным ветеранами труда Тульской области
Ежемесячная денежная выплата с последующей индексацией отдельным категориям жителей Тульской области"
Компенсационные выплаты членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг
Компенсация расходов на оплату жилой площади, отопления и освещения педагогическим работникам
Ежегодная денежная выплата ветеранам боевых действий, военнослужащим, уволенным в запас, членам семей погибших (умерших) ветеранов боевых действий (Закон N 1313-ЗТО)
Ежемесячная денежная выплата инвалидам боевых действий, членам семей погибших (умерших) военнослужащих (Закон N 1313-ЗТО)
Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии гражданам, достигшим 100-летнего возраста
Выплата премий по договору ОСАГО

Прошу предоставить меры социальной поддержки на следующих детей:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Сведения о детях, входящих в состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регистрации акта о рождении)	Год рождения

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Дата и место рождения	Место жительство по паспорту	Адрес фактического проживания	Степень родства	Реквизиты актовой записи о регистрации брака, о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, оставившего запись ) - для супруга и в случае смены ФИО	Паспортные данные	гражданство

Прошу выплачивать меры социальной поддержки через кредитную организацию

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя
номер карты заявителя

Или
	выплачивать через почтовое отделение

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Информация, необходимая для запроса сведений о регистрационных данных индивидуального предпринимателя из ЕГРИП:

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):

___________________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) физического лица:

___________________________________________________________________________

Я предупрежден:

об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, о не