Приложение N 3. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
областного материнского (семейного) капитала"

____________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Тульской области, осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при

рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус

____________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

____________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем справки)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________

4. Серия и номер справки

____________________________________________________________________

5. Справка выдана

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(кем и когда выдана)

6. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

____________________________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала на:

1) улучшение жилищных условий

____________________________________________________________________

(указать вид расходов)

____________________________________________________________________

в размере __________ руб. ____ коп.

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

2) получение образования ребенком (детьми) или лицом, получившим справку о праве на

получение областного материнского (семейного) капитала, в размере ________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению. На обучение лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала в размере ________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(сумма прописью)

поступление которого планируется

(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение, либо лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала);

3) компенсацию оплаты санаторно-курортного лечения (по медицинским показаниям) в размере ________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

4) проведение ремонта, мероприятий по газификации, электрификации и водоснабжению в жилых домах (помещениях)

____________________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере ________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

5) приобретение автотранспортного средства

в размере ________ руб. ___ коп.

____________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению. Средствами областного материнского (семейного) капитала ранее ___________________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся).

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

____________________________________________________________________

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся) умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей)

____________________________________________________________________

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал) решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

____________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось) решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

____________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось) решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

____________________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось) с Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий (указать, ознакомлен(а) (подпись заявителя) с Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на получение образования

____________________________________________________________________

указать, ознакомлен(а) (подпись заявителя) с Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на компенсацию оплаты санаторно-курортного лечения (по медицинским показаниям)

____________________________________________________________________

(указать, ознакомлен(а) (подпись заявителя) с Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на проведение ремонта, мероприятий по газификации электрификации и водоснабжению в жилых домах (помещениях)

____________________________________________________________________

(указать, ознакомлен(а) (подпись заявителя) с Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на приобретение автотранспортного средства

____________________________________________________________________

(указать, ознакомлен(а) (подпись заявителя) Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

____________________________________________________________________

(подпись заявителя)

Я, ____________________________________________________________________

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б, на обработку с целью распоряжения средствами областного материнского (семейного) капитала

следующего перечня моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных: настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"___" _________ 20 ____ г. ______________ ___________________

(подпись) (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

7. ____________________________________________________________________

8. ____________________________________________________________________

9. ____________________________________________________________________

10. ____________________________________________________________________

11. ____________________________________________________________________

12. ____________________________________________________________________

______ ____________________

(дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам _________________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

____________________________________________________________________

зарегистрированы

____________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________________________________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала и

документы гражданки (гражданина) ____________________________________

зарегистрированы __________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________________________________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)