Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению путевки в детский оздоровительный лагерь санаторного типа

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 23 марта 2021 г. - Приказ Министерства труда и социальной защиты Тульской области от 22 марта 2021 г. N 150-осн

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление путевки в детский
оздоровительный лагерь санаторного типа"

(с изменениями от 22 марта 2021 г.)

Руководителю ___________________

________________________________

________________________________

от ______________________________

________________________________

проживающего(ей) по адресу ______

________________________________

паспорт серия ____ номер_________

кем выдан ______________________

дата выдачи _____________________

контактный телефон ______________

место работы ____________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
по предоставлению путевки в детский
оздоровительный лагерь санаторного типа

Прошу выделить путевку в санаторный оздоровительный лагерь

_____________________________________________________________________________

(наименование санаторно-оздоровительного лагеря)

________________ смена

______________________________________________________, проживающего по адресу

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

_____________________________________________________________________________

имеющего справку из поликлиники по месту жительства о нуждаемости в санаторно-курортном лечении (форма "070/у") N _____________ от _____________.

Претендую на льготу в предоставлении путевки ______ (да/нет) в соответствии с ФЗ ___.

Наличие социальной категории ____________________________ (да/нет, если да, какая).

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (перемена места жительства, изменение фамилии, достижение ребенком совершеннолетия и др.).

О принятом решении по данному заявлению прошу проинформировать меня ________ (по эл. почте, телефону, посредством почтовой связи).

	"Достоверность сообщенных сведений подтверждаю".
	(дата)		(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

_______________/_________________

(подпись заявителя)