Приложение 3. Формы документов, применяемых при проведении конкурса на замещение должности главы администрации муниципального образования Одоевский район

Приложение 3
к решению
Собрания представителей
муниципального образования
Одоевский район
от 25 февраля 2009 г. N 43-474

Формы документов,
применяемых при проведении конкурса на замещение должности
главы администрации муниципального образования Одоевский район

1. Заявление участника конкурса на замещение должности главы администрации муниципального образования Одоевский район (форма 1).

2. Анкета участника конкурса на замещение должности главы администрации муниципального образования Одоевский район (форма 2).

3. Сведения об имуществе участника конкурса на замещение должности главы администрации муниципального образования Одоевский район (форма 3).

4. Опись документов, представленных в конкурсную комиссию претендентом на замещение должности главы администрации муниципального образования Одоевский район (форма 4).

5. Бюллетень для тайного голосования на конкурсе на замещение должности главы администрации муниципального образования Одоевский район (форма 5).

Форма 1
приложения 3

                               В конкурсную комиссию по проведению

                               конкурса на замещение должности

                               главы администрации

                               муниципального образования

                               Одоевский район

                               ___________________________________

                               ___________________________________

                               ___________________________________

                               ___________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                           заявление

В соответствии с действующим законодательством и решением Собрания

представителей   муниципального    образования   Одоевский   район

от "___" ___________ 20___ года N ____   прошу   допустить    меня

к участию в конкурсе на замещение   должности  главы администрации

муниципального образования Одоевский район.  Мною  подтверждается,

что:

- представленные  документы   соответствуют  требованиям Положения

о проведении конкурса на замещение должности  главы  администрации

муниципального образования Одоевский район;

- сведения, содержащиеся в представленных документах,  достоверны и

не являются подложными.

      Приложение к заявлению

     (перечень документов, представленных кандидатом):

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

7. _______________________________________________________________

8. _______________________________________________________________

9. _______________________________________________________________

10. ______________________________________________________________

11. ______________________________________________________________

12. ______________________________________________________________

13. ______________________________________________________________

    _____________________                       __________________

            (дата)                                  (подпись)

Форма 2

приложения 3

                              Анкета

             участника конкурса на замещение должности

                главы администрации муниципального

                    образования Одоевский район

                   (заполняется собственноручно)

                                                                   Место

                                                                    для

                                                                 фотографии

1. Фамилия _____________________________ Имя _________________________________ Отчество ____________________________
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

12. Государственные  награды,  иные   награды  и  знаки    отличия

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если  родственники  изменяли  фамилию,  имя,  отчество, необходимо

также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14.   Ваши  близкие   родственники  (отец,  мать, братья, сестры и

дети), а также  муж  (жена),  в  том  числе   бывшие,    постоянно

проживающие за границей и (или)  оформляющие  документы для выезда

на          постоянное     место      жительства      в     другое

государство ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, с какого времени

                        они проживают за границей)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой цель _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________

__________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________

                                        (серия, номер, кем и когда

                                                  выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19. Наличие заграничного паспорта ________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Номер   страхового   свидетельства   обязательного пенсионного

страхования (если имеется) _______________________________________

21. ИНН (если имеется) ___________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных   представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение о  себе  в  анкете заведомо ложных

сведений и мое несоответствие квалификационным  требованиям  могут

повлечь  отказ  в   участии  в  конкурсе  и приеме  на  должность,

поступлении на  государственную   гражданскую   службу  Российской

Федерации   или   на  муниципальную службу в Российской Федерации.

На проведение   в   отношении   меня    проверочных    мероприятий

согласен (согласна).

"___" ___________ 20__ г.                   Подпись ______________

М.П.  Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе

      и об учебе  оформляемого   лица   соответствуют  документам,

      удостоверяющим    личность,    записям  в   трудовой книжке,

      документам  об образовании и воинской службе.

"___" ____________ 20__ г.            ____________________________

                                                 (подпись)

Форма 3
приложения 3

                          Сведения

                       об имуществе

   Я, участник конкурса на замещение должности главы администрации

муниципального образования Одоевский район _______________________

__________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________

      (основное место работы или службы, занимаемая должность

__________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу ____________________________________________,

                              (адрес места жительства)

___________________________________________________________________,

 (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

  гражданина РФ)

сообщаю   сведения  об   имуществе,   принадлежащем  мне  на  праве

собственности  (в  том числе  на  праве   общей  собственности),  и

обязательствах имущественного характера <*>:

<*> Сведения указываются по состоянию на "___" __________ 200__ г.

1. Недвижимое имущество

N п/п	Виды и наименование имущества	Вид собственности <*>	Место нахождения имущества (адрес)	Общая площадь (м2)
	Земельные участки <**>: 1) 2) 3)
	Жилые дома: 1) 2) 3)
	Квартиры: 1) 2) 3)
	Дачи: 1) 2) 3)
	Гаражи: 1) 2) 3)
	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

<*> Указывается вид собственности (личная, общая); для совместной

собственности указываются иные лица (фамилия, имя,  отчество  или

наименование), в собственности которых находится  имущество;  для

долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняются

сведения.

<**> Указывается    вид  земельного  участка   (пая,  доли):  под

индивидуальное   жилищное    строительство,    дачный,   садовый,

приусадебный, огородный и другие.

          2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <*>	Место регистрации
	Автомобили легковые: 1) 2)
	Автомобили грузовые: 1) 2)
	Иные транспортные средства, подлежащие регистрации: 1) 2)

<*> Указывается вид собственности (личная, общая); для совместной

собственности указываются иные лица (фамилия, имя,  отчество  или

наименование), в собственности которых находится  имущество;  для

долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняются

сведения.

      3. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках и иных

         кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета <*>	Дата открытия счета	Остаток на счете <**> (рублей)

<*> Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

<**> Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в  рублях

по курсу Банка России на указанную дату.

               4. Ценные бумаги

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <*>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <**> (рублей)	Доля участия <***>	Основание участия <****>

<*> Указываются полное или сокращенное официальное   наименование

организации  и ее  организационно-правовая   форма   (акционерное

общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество,

производственный кооператив и другие).

<**> Уставный капитал    указывается     согласно   учредительным

документам организации   по   состоянию на   первое число месяца,

в котором  осуществлено   официальное   опубликование   решения о

назначении  выборов.   Для уставных   капиталов,   выраженных   в

иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу

Банка России на указанную дату.

<***> Доля участия выражается в процентах от  уставного капитала.

Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и

количество акций.

<****> Указываются    основание    приобретения    доли   участия

(учредительный договор,   приватизация,   покупка, мена, дарение,

наследование  и другие),   а   также   реквизиты (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <*>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (рублей)	Общее количество	Общая стоимость <**> (рублей)

<*> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации,   векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

<**> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя

из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя

из   рыночной   стоимости  или   из   номинальной  стоимости). Для

обязательств,   выраженных   в   иностранной   валюте,   стоимость

указывается в рублях по курсу Банка России  по состоянию на первое

число месяца,   в  котором осуществлено  официальное опубликование

решения о назначении выборов.

Всего по разделу   4  "Ценные бумаги"   суммарная  декларированная

стоимость  ценных   бумаг, включая   доли участия  в  коммерческих

организациях (рублей): ____________

    Достоверность   и  полноту   настоящих  сведений  подтверждаю:

    "___" ____________ ______ г.   _______________________________

                                     (подпись участника конкурса)

Форма 4
приложения 3

                              Опись

              документов, представленных в конкурсную

           комиссию претендентом на замещение должности

           главы администрации муниципального образования

                         Одоевский район

  Настоящим удостоверяется, что претендент на   должность   главы

администрации муниципального образования Одоевский район

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

      представил в комиссию нижеследующие документы:

N п/п	Наименование документа	Подлинник/ копия	Количество экземпляров	Количество листов
1	Личное заявление по установленной форме
2	Анкета, заполненная по установленной форме
3	Автобиография
4	2 фотографии 4 x 5
5	Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации
6	Диплом об образовании
7	Выписка из трудовой книжки
8	Справка налоговой службы об имуществе, принадлежащем на праве собственности
9	Справка о доходах
10	Медицинское заключение о состоянии здоровья
	ИТОГО

Документы поданы                "___" ____________ ______ г.

Подпись представившего документы ___________________

Документы приняты               "___" ____________ ______ г.

Секретарь конкурсной комиссии    ______________________

Форма 5
приложения 3

__________________________________________________

     (подпись председателя счетной комиссии)

__________________________________________________

      (подпись секретаря счетной комиссии)

                                 Бюллетень

             для тайного голосования на конкурсе на замещение

               должности главы администрации муниципального

                        образования Одоевский район

                                                            /---\

Ф.И.О.                                                      |   |

                                                            \---/

                                                            /---\

Ф.И.О.                                                      |   |

                                                            \---/

                                                            /---\

Ф.И.О.                                                      |   |

                                                            \---/

                                                            /---\

Против всех кандидатов                                      |   |

                                                            \---/