Приложение N 3. Опросный лист (для клиента - индивидуального предпринимателя, главы крестьянского (фермерского) хозяйства, физических лиц, применяющих специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход")

Приложение N 3
к Перечню
документов для получения Микрозайма субъектом
малого (среднего) предпринимательства, физическим лицом,
применяющим специальный налоговый режим
"Налог на профессиональный доход"

Опросный лист
(для клиента - индивидуального предпринимателя, главы крестьянского
(фермерского) хозяйства, физических лиц, применяющих специальный
налоговый режим "Налог на профессиональный доход")

Наименование, ИНН
Информация о наличии / отсутствии физических лиц, которые имеет возможность контролировать действия клиента (бенефициарных владельцев)	q Есть * q Нет
Действует ли клиент в интересах выгодоприобретателя (в частности, имеет ли действующие агентские договоры, договоры поручения, комиссии и доверительного управления)?	q Да ** q Нет
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества, а также для погашения задолженности перед Фондом	q Выручка q Финансовая помощь q Собственные средства q Займы/Кредиты q Иные источники__________________
Цели установления отношений с Фондом	q Получение микрозайма q Иное
Предполагаемый характер деловых отношений с Фондом	q Долгосрочный q Краткосрочный
Цели финансово-хозяйственной деятельности	q Получение q Некоммерческая, прибыли общественная деятельность q Благотворительная деятельность
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым клиент планирует осуществлять с использованием средств микрозайма	q Договор купли продажи q Договор оказания услуг q Договор займа q Агентский договор, договор комиссии, договор поручительства q Иные ________________________________
Сведения об основных контрагентах, с которыми предполагается проведение операций с использованием средств микрозайма

* При наличии указанных лиц на каждое такое физическое лицо необходимо заполнить анкету физического лица (часть 1) и удостоверить сведения подписью и печатью индивидуального предпринимателя / главы КФХ / физического лица, применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход" (при наличии таковой)

** При наличии выгодоприобретателя / действующего договора в Фонд должна быть представлена анкета соответствующего вида и надлежащим образом заверенная копия договора

______________________________________________________________________ "____" __________ 20___г.

Должность, фамилия, имя, отчество, подпись

М.П.