Приложение N 5. Анкета поручителя (физического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 5
к Перечню
документов для получения
Микрозайма субъектом малого
(среднего) предпринимательства

Анкета поручителя (физического лица)
за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя
финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Информация	Наименование
Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства, получающего микрозайм

Общие сведения о поручителе:

ФИО ________________________________________________________________________

В случае если ФИО изменялись укажите прежние __________________________________

Дата рождения___________ Место рождения ______________________________________

Паспорт: N _________________, код подразделения, выдан __________________________

Кем выдан____________________________________________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое______________ ____________________ _____________________	Мобильный телефон: _________________ Адрес e-mail: __________________

Семейное положение (женат (замужем) холост (не замужем) разведен (а))

Общее количество детей и их возраст _____________________________________________

Количество и состав членов семьи, проживающих вместе с Вами, _____________________

_____________________________________________________________________________

Лица, находящиеся на иждивении (количество, возраст):_____________________________

Отношение к воинской обязанности: _____________________________________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее) __________________________

Где получено Специальность _________________

Дополнительно полученное образование_______________________________________

Где получено Специальность ________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)_____________________________________

Общий трудовой стаж:_____________ , стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты)________

Основное место работы (полное наименование)_____________________________________

должность Стаж ___________________________________

Адрес ________________________________________________________________________ телефон _______________________________

Направление деятельности ______________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности)__________________________________

срок осуществления деятельности ________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) ____________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______________

частное предпринимательство (вид деятельности) __________________________________

пенсия

прочие (укажите) ______________________________________________________________

не имею

супруг (супруга)

ФИО ________________________________________________________________________

В случае если ФИО изменялись укажите прежние __________________________________

Дата рождения Место рождения ________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое________________________________	Мобильный телефон: _________________ Адрес e-mail: __________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено Специальность _________________

Дополнительно полученное образование_______________________________________

Где получено Специальность ________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее)________________________________________

Общий трудовой стаж:_______________ стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты)_________

Основное место работы (полное наименование)_____________________________________

должность Стаж ___________________________________

Адрес ________________________________________________________________________ телефон _______________________________

Направление деятельности ______________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) ________________________

Частное предпринимательство (вид деятельности)__________________________________

срок осуществления деятельности ________________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) ____________________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______________

частное предпринимательство (вид деятельности) __________________________________

пенсия

прочие (укажите) ______________________________________________________________

не имею

Сведения о доходах, обязательствах и собственности поручителя (залогодателя)

Среднемесячный доход на семью в целом за последние 6 месяцев с учетом дополнительных источников дохода: ____________________________________________, в т. ч. поручителя (залогодателя) _________________________________________________

Крупные расходы за последний год _______________________________________________

Сведения о действующих полученных Вами банковских кредитах и предоставленных поручительствах:

Наименование банка-кредитора	Сумма и валюта кредита	Заемщиком/ поручителем выступаете	Дата получения	Дата погашения	Количество пролонгаций	Обеспечение

Наличие собственности у Поручителя и ее описание:

квартира: доля в собственности ________ адрес ___________________________________ _____________________________________________________________________________общая площадь _________________________

дом: доля в собственности _______адрес________________________________________ ____________________________________________________________________________

общая площадь дома _________, общая площадь земельного участка __________________

садовый (дачный) участок: адрес_________________________________________________

общая площадь___________________ дом (коттедж) на участке (общая площадь) _______

автомобиль: марка ___________________модель ___________________________________

год выпуска ____________ состояние ______________________________________ приобретен (год) __________ покупная стоимость __________________________________

ценные бумаги (акции): _________________________________________________________

денежные средства на счетах, включая денежные средства у брокера __________________

доли в уставном капитале предприятий и организаций ______________________________

катер (яхта), снегоход, мотоцикл _________________________________________________

гараж (капитальный, металлический) _____________________________________________

прочее _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Прочая информация

Наличие водительского удостоверения (да, нет). Категория_________________ Водительский стаж ____________________________________________________________

Последний автомобиль, которым Вы управляли: марка _______________ модель ________

год выпуска состояние на кого зарегистрирован ______

_____________________________________________________________________________

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности (да, нет). Срок давности, статья Уголовного кодекса Российской Федерации _______________________________________

Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили (да, нет) ___________________________

Находитесь ли Вы под судом или следствием (да, нет) _______________________________

Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в банках (кредитных учреждениях) (да, нет) __________________________________________________________

ФИО, возраст, адрес, контактный телефон ближайших родственников (укажите степень родства): _____________________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы указать: __________________________

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") ___________ на предоставление данных в бюро кредитных историй.

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") _________ на запрос информации о моей кредитной истории в бюро кредитных историй.

Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.

Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Микрокредитной компании Тульский областной фонд поддержки предпринимателей (ИНН 7106015641, ОГРН: 1027100743493) (далее - "Фонд") свое согласие на обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих, указанных в заявлении персональных данных, а также иной информации, относящейся к моей личности, необходимой для исполнения Фондом своих функций, доступной либо ставшей известной в любой конкретный момент времени Фонду. Также подтверждаю свое согласие на изготовление копий документов, подтверждающих вышеуказанные в заявлении персональные данные и в том числе документов, удостоверяющих личность. Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Согласие дается мною для целей заключения с Фондом любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации об оказываемых Фондом услугах.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства.

Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется Фондом на бумажных носителях (без использования средств автоматизации), в автоматизированной информационной системе при непосредственном участии человека.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, при передаче Фондом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Фонд вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

Настоящим признаю, что Фонд имеет право проверить достоверность представленных мною персональных данных, в том числе, с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг (совершения операций и т.д.) и заключении новых договоров.

Данное согласие на обработку персональных данных действует в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации для хранения документов, содержащих персональные данные или до момента государственной регистрации ликвидации или реорганизации Фонда.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В этом случае Фонд прекращает обработку персональных данных Клиента, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством РФ или документами Фонда, регламентирующими вопросы обработки персональных данных.

Фонд принимает на себя обязательство обеспечить конфиденциальность персональных данных Клиента и безопасность персональных данных Клиента при их обработке.

Подпись ______________________/__________________________________________________/

.(Ф.И.О. полностью собственноручно)

Дата "______" _____________________ 201__ г.